Vera sofreu acidente doméstico e, sentindo fortes dores nas costas e redução da força dos membros inferiores, procurou atendimento médico-hospitalar. A equipe médica prescreveu uma análise neurológica que, a partir dos exames de imagem, evidenciaram uma lesão na coluna. O plano de saúde, entretanto, negou o procedimento e o material, aduzindo negativa de cobertura, embora a moléstia estivesse prevista em contrato. Vera o(a) procura como advogado(a) a fim de saber se o plano de saúde poderia negar, sob a justificativa de falta de cobertura contratual, algo que os médicos informaram ser essencial para a diagnose correta da extensão da lesão da coluna. Neste caso, à luz da norma consumerista e do entendimento do STJ, assinale a afirmativa correta.
- A)O contrato de plano de saúde não é regido pelo Código do Consumidor e sim, exclusivamente, pelas normas da Agência Nacional de Saúde, o que impede a interpretação ampliativa, sob pena de comprometer a higidez econômica dos planos de saúde, respaldada no princípio da solidariedade.
Errada, porque o contrato de plano de saúde também se submete ao Código de Defesa do Consumidor, e não apenas às normas da ANS.
- B)O plano de saúde pode se negar a cobrir o procedimento médico-hospitalar, desde que possibilite o reembolso de material indicado pelos profisisonais de medicina, ainda que imponha limitação de valores e o reembolso se dê de forma parcial.
Errada, porque o reembolso parcial ou com teto não legitima a negativa de cobertura de procedimento essencial indicado para diagnóstico ou tratamento da doença coberta.
- C)O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste ao paciente.
Certa, porque o plano pode restringir doenças cobertas, mas não impor limitação ao tratamento necessário prescrito pelo médico assistente para enfermidade contratualmente coberta.
- D)O contrato de plano de saúde é regido pelo Código do Consumidor e, resguardados os direitos básicos do consumidor, os planos de saúde podem estabelecer para quais moléstias e para que tipo de tratamento oferecerão cobertura, de acordo com a categoria de cada nível contratado, sem que isso viole o CDC.
Errada, porque o CDC veda cláusulas abusivas e não autoriza o plano a limitar livremente o tipo de tratamento quando isso esvazia a própria finalidade da cobertura contratada.
Gabarito: C
Nos contratos de plano de saúde, a relação é de consumo, então o Código de Defesa do Consumidor se aplica, junto com a regulação da ANS. Isso significa que as cláusulas contratuais podem ser analisadas com cuidado pelo Judiciário, especialmente quando restringem direitos do paciente de forma excessiva ou surpreendente. O ponto central aqui é simples: o plano pode delimitar quais doenças cobre, mas não pode, em regra, interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente quando a doença está coberta. Quem define a conduta clínica é o profissional de saúde, não a operadora. Se o contrato cobre a moléstia, não faz sentido o plano tentar "mandar" na técnica médica usada para diagnosticar ou tratar o problema. O STJ tem entendimento consolidado de que a operadora não pode limitar o tipo de tratamento prescrito para a enfermidade coberta, salvo hipóteses excepcionais compatíveis com a própria legislação e com a natureza do contrato. Em outras palavras, a cobertura pode ser por doença, mas a escolha do procedimento necessário ao diagnóstico e à terapêutica não fica ao gosto do plano. Por isso, a alternativa C está correta: o contrato é regido pelo CDC, e o plano pode definir quais moléstias cobre, mas não pode limitar o tratamento essencial indicado pelo médico para aquela doença. A negativa baseada apenas em "falta de cobertura contratual" para um exame ou material necessário ao diagnóstico, quando a patologia já está coberta, tende a ser considerada abusiva.