Durante uma endoscopia de urgência, de um paciente de 7 anos que procurou atendimento devido a dor torácica aguda intensa após ingerir carne em uma churrascaria, não se identifica impactação alimentar, mas observa-se uma estenose no terço inferior do esôfago que não é transponível pelo endoscópio de 6 mm. Diante dessa situação, qual é a melhor conduta?
- A)Realizar dilatação esofágica.
Errada, porque dilatar uma estenose sem conseguir sequer atravessá-la com segurança aumenta o risco de laceração e perfuração.
- B)Iniciar com corticosteróide sistêmico por 4 semanas.
Errada, porque corticoide sistêmico não é a medida imediata para vencer uma estenose mecânica na endoscopia de urgência.
- C)Iniciar com budesonida deglutida.
Errada, porque budesonida deglutida é tratamento de manutenção, sobretudo em esofagite eosinofílica, e não resolve a obstrução técnica do exame.
- D)Iniciar com inibidor de bomba de próton.
Errada, porque o inibidor de bomba de próton pode ser útil depois, mas não substitui a necessidade de reavaliar a estenose com um aparelho mais fino.
- E)Modificar para o endoscópio de 4 mm.
Certa, porque o endoscópio de 4 mm permite atravessar uma estenose estreita com mais segurança e melhor avaliação do segmento inferior do esôfago.
Gabarito: E
Em criança com dor torácica após comer carne, a primeira suspeita costuma ser impactação alimentar no esôfago. Só que, nesta questão, o endoscopista não encontra o alimento preso e descobre algo mais importante: uma estenose no terço inferior do esôfago, tão estreita que nem o endoscópio de 6 mm passa. Quando isso acontece, a prioridade é ampliar a avaliação com um aparelho mais fino, para não forçar a passagem e não transformar um problema de estreitamento em uma perfuração. Em outras palavras: se o esôfago está estreito demais para o endoscópio padrão, você não “empurra a solução na marra”. Troca-se para um endoscópio pediátrico mais fino, de 4 mm, que consegue atravessar com mais segurança e permite avaliar melhor a lesão e a causa da estenose. As demais condutas propostas tratam doenças que podem até estar no pano de fundo, como refluxo ou esofagite eosinofílica, mas não resolvem a urgência imediata da impossibilidade de transposição do segmento estenosado. Dilatação nesse momento é arriscada sem melhor definição anatômica; corticoide sistêmico, budesonida deglutida e IBP podem fazer parte do tratamento depois, conforme a etiologia. Portanto, o gabarito E está correto porque, diante de uma estenose não transponível por endoscópio de 6 mm, a melhor conduta inicial é adaptar o exame para um endoscópio de menor calibre, no caso, 4 mm, com mais segurança técnica.