Paciente sexo masculino, 65 anos de idade, comparece à consulta médica na UBS apresentando tosse, com secreção amarela que vai clareando ao longo do dia, falta de ar aos médios esforços, e informa que teve 3 episódios semelhantes nesse último ano. Apresentou tuberculose pulmonar há 6 anos, e recebeu alta por cura, mas ficou com extensas lesões radiológicas: bronquiectasias, fibrose com desvio da traqueia para direita(trouxe radiografia antiga). Usa formoterol 12 mcg e budesonida 400 mcg 2x por dia e salbutamol spray 100 mcg, quando necessário, metiformina 500 mg, 4 comprimidos por dia, parou de fazer fisioterapia respiratória. A FC 20 bpm, saturação de O2 : 92%, glicemia (dextro) 180 mg/dL, auscuta pulmonar roncos nos 2 hemotórax. Assinale a conduta terapêutica para esse paciente, após atendimento médico na UBS.
- A)Azitromicina 500 mg, durante 3 dias, manter as medicações em uso e liberá-lo para casa.
Errada: azitromicina isolada por 3 dias é esquema pobre para exacerbação de bronquiectasias e ainda deixa de investigar BAAR em um paciente com TB prévia.
- B)Acetilcisteína 600 mg, durante 7 dias, manter os medicamentos e certificar-se se o paciente está usando os medicamentos inalatórios corretamente. e liberá-lo para casa.
Errada: acetilcisteína pode ajudar na secreção, mas não resolve a exacerbação infecciosa nem substitui antibiótico e investigação do escarro.
- C)Mudar a medicação para formoterol 3x por dia, manter o salbutamol spray, se necessário. Retomar a fisioterapia respiratória. Certificar-se se usa os inalatórios corretamente. E no retorno, trazer exames: hemograma, espirometria e considerar a mudança do inalatório para: LABA e LAMA . Solicitar BAAR no escarro.
Errada: há medidas de manutenção úteis, como fisioterapia e revisão dos inalatórios, mas isso não trata a crise atual e ainda há erro na ideia de formoterol 3 vezes ao dia.
- D)Antibiótico de amplo espectro, durante 10 dias, e exame de escarro: pesquisa de BAAR, e liberá-lo para casa.
Certa: em exacerbação de bronquiectasias, especialmente com antecedente de tuberculose, deve-se tratar com antibiótico de amplo espectro e pedir pesquisa de BAAR no escarro.
- E)Encaminhar o paciente para o pronto-socorro para realizar radiografia de tórax, e sugerir internação: diabético e 65 anos de idade.
Errada: idade e diabetes, sozinhas, não obrigam internação nem pronto-socorro se o paciente está estável clinicamente e sem sinais de gravidade.
Gabarito: D
Esse caso é bem típico de bronquiectasias com exacerbação infecciosa: tosse com expectoração purulenta, dispneia aos esforços e recorrência de crises no último ano. Em paciente com bronquiectasias, a conduta na UBS não é tratar como “resfriado chique” e só hidratar a consciência: você deve pensar em exacerbação bacteriana e em investigação etiológica quando houver história de tuberculose pulmonar prévia, porque sequelas estruturais podem conviver com recorrência de infecções e também merecem reavaliação do escarro. A presença de secreção amarela, roncos difusos e vários episódios semelhantes sugere infecção respiratória em via aérea cronicamente doente. Nessa situação, faz sentido prescrever antibiótico de amplo espectro por alguns dias, visando os germes mais comuns em exacerbação de bronquiectasias, e solicitar exame de escarro com pesquisa de BAAR, já que ele teve tuberculose antes e continua sintomático. Isso é conduta de cuidado e de vigilância, não de “esperar para ver”. O gabarito D está correto porque combina tratamento da exacerbação com investigação de micobactéria no escarro. A história de TB prévia com sequelas radiológicas extensas aumenta a necessidade de não perder uma reativação ou outra micobactéria, e a UBS pode iniciar essa abordagem sem, necessariamente, mandar para internação se o paciente está hemodinamicamente estável, com saturação preservada e sem sinais de gravidade imediata. Em bronquiectasias, fisioterapia respiratória e revisão do tratamento de manutenção também são importantes, mas isso não substitui o manejo da exacerbação atual. Ou seja: primeiro você trata a crise infecciosa e investiga o escarro; depois, em seguimento, ajusta broncodilatadores, técnica inalatória e reabilitação respiratória.