Mulher de 32 anos, previamente hígida, iniciou com cefaleia intensa e progressiva há cinco dias, associada a visão turva e episódios de vômito. No exame físico, apresenta papiledema bilateral e discreta hemiparesia direita. A tomografia computadorizada de crânio com contraste encontra-se a seguir. (https://tse4.mm.bing.net/th?id=OIP.iJE7ciEq8hRWFJyS198skQHaD1&pid= Api&P=0&h=180) Com base nesses achados, qual é o diagnóstico mais provável e sua opção terapêutica inicial.
- A)Acidente vascular cerebral isquêmico por aterosclerose – Tratamento com trombólise venosa (se dentro da janela terapêutica) ou trombectomia mecânica, seguido de antiagregação plaquetária.
Errada: AVC isquêmico arterial costuma ter início súbito e não explica tão bem papiledema e hipertensão intracraniana progressiva.
- B)Trombose venosa cerebral – Tratamento com anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, mesmo na presença de hemorragia venosa, além de controle da hipertensão intracraniana.
Certa: trombose venosa cerebral é tratada inicialmente com anticoagulação plena, mesmo na presença de hemorragia venosa, associada ao controle da pressão intracraniana.
- C)Enxaqueca com aura – Tratamento sintomático com triptanos ou anti-inflamatórios, além de profilaxia com betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos ou topiramato em casos recorrentes.
Errada: enxaqueca com aura não causa papiledema nem sinais de hipertensão intracraniana sustentada, além de não justificar a hemiparesia progressiva.
- D)Hipertensão intracraniana idiopática – Tratamento com acetazolamida e punções lombares seriadas, podendo evoluir para derivação liquórica em casos refratários.
Errada: hipertensão intracraniana idiopática dá papiledema e cefaleia, mas não costuma cursar com hemiparesia nem com lesão sugestiva de trombose venosa na imagem.
- E)Meningite bacteriana – Tratamento imediato com antibioticoterapia empírica intravenosa (ceftriaxona + vancomicina, considerando listeria em imunossuprimidos e idosos, adiciona-se ampicilina), além de corticoides, se indicado.
Errada: meningite bacteriana pode dar cefaleia e vômitos, mas o quadro aqui é mais compatível com trombose venosa cerebral e não há o padrão clínico típico de infecção meníngea.
Gabarito: B
A combinação de cefaleia progressiva, vômitos, visão turva, papiledema e déficit focal em uma mulher jovem faz pensar em hipertensão intracraniana por trombose venosa cerebral. Nessa condição, o sangue não drena adequadamente pelos seios venosos durais, a pressão sobe, e o cérebro começa a dar sinais de que não está gostando nada disso: dor de cabeça, edema de papila e, às vezes, crise convulsiva ou hemiparesia. Na tomografia com contraste, o achado costuma sugerir trombo em seio venoso, ou alterações venosas/hemorrágicas secundárias ao bloqueio do drenagem. O ponto-chave é lembrar que a trombose venosa cerebral pode cursar com hemorragia venosa, e isso não contra-indica anticoagulação. Parece contraintuitivo, mas é exatamente isso: você trata o trombo para impedir que o quadro piore. Por isso, o gabarito é a letra B: anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada, mesmo se houver hemorragia venosa, além de medidas para controlar a hipertensão intracraniana. Em termos práticos, o tratamento inicial busca estabilizar o paciente e evitar progressão do trombo, enquanto investiga a causa de base, como uso de anticoncepcional, trombofilias, gestação/puerpério, infecções e doenças inflamatórias. As outras alternativas descrevem diagnósticos diferentes e tratam situações que não combinam com o quadro subagudo de hipertensão intracraniana e déficit focal. Em prova, sempre que aparecer jovem, cefaleia forte, papiledema e um déficit neurológico meio “estranho”, acenda a luz da trombose venosa cerebral.