Paciente feminina de 35 anos apresenta-se com queixa de dor em região anal após evacuação há 5 meses. Refere histórico de constipação e episódios de hematoquezia, sem outros antecedentes pessoais, sem dor abdominal e sem alteração das fezes. Ao exame físico, verifica-se o que segue na imagem: (Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização) Com relação ao quadro, assinale a alternativa correta.
- A)A paciente apresenta quadro de úlcera na região anal, o que está associado a infecções sexualmente transmissíveis. Deve-se realizar tratamento clínico com antibioticoterapia, não sendo necessária investigação adicional.
Errada: fissura anal não é úlcera por IST na apresentação típica, e antibioticoterapia isolada sem investigação não é a conduta usual.
- B)Trata-se de quadro de fissura anal crônica, que, por definição, é uma laceração da mucosa distal à linha denteada, localizada em 90% dos casos na região anterior (paciente em DDH). Por tratar-se de quadro crônico, o tratamento deve ser realizado com sintomáticos.
Errada: a fissura anal crônica não é mais comum na região anterior, e o tratamento não deve ser apenas sintomático, porque há medidas específicas e investigação quando o aspecto foge do padrão.
- C)A paciente apresenta-se com quadro clínico de fissura anal crônica, patologia definida pelo tempo de sintomas e aspecto da lesão (fibrose e exposição de fibras do esfíncter anal interno). A manometria anorretal pode ter validade para o tratamento da paciente.
Certa: o quadro é compatível com fissura anal crônica, definida pela duração e pelos sinais locais de cronicidade, e a manometria pode ter utilidade em casos selecionados.
- D)A fissura anal ocorre, na maioria dos casos, na linha média anterior, com exposição das fibras da musculatura esfincterina externa. Deve-se prosseguir na investigação para outras patologias possíveis.
Errada: a fissura anal costuma ocorrer na linha média posterior, e a exposição descrita não é da musculatura esfincteriana externa como regra.
- E)A paciente apresenta uma úlcera única acima da linha pectínea com características típicas de infecção sexualmente transmissível. O tratamento deve ser realizado com doxiciclina.
Errada: não se trata de úlcera acima da linha pectínea com padrão típico de IST, e doxiciclina não é tratamento padrão para fissura anal.
Gabarito: C
A fissura anal é uma causa muito comum de dor anal após evacuação, geralmente acompanhada de sangramento vermelho vivo no papel ou no vaso. O quadro costuma aparecer em pessoas com constipação e esforço evacuatório, porque a passagem de fezes endurecidas gera uma pequena laceração da mucosa do canal anal. A dor é bem típica: intensa, em “corte”, e pode durar algum tempo depois de evacuar, o que ajuda muito no raciocínio clínico. Quando a fissura se torna crônica, o que costuma acontecer após semanas a meses de sintomas, a lesão ganha sinais de “briga antiga”: bordas endurecidas/fibrosadas, plicoma sentinela, papila anal hipertrófica e, em alguns casos, exposição de fibras do esfíncter anal interno. Isso diferencia a fissura crônica da lesão aguda, que é mais superficial e sem essas alterações estruturais. Por isso, o gabarito é a letra C: ela descreve corretamente uma fissura anal crônica pelo tempo de sintomas e pelo aspecto da lesão. Além disso, a manometria anorretal pode ajudar em casos selecionados, especialmente quando se pensa em hipertonia esfincteriana e na escolha do tratamento, embora não seja exame de rotina para todo mundo. Um detalhe importante de prova: a fissura anal típica fica na linha média posterior, não anterior, e quando a localização é lateral ou fora do padrão você deve pensar em outras causas, como doença de Crohn, tuberculose, HIV, sífilis ou neoplasia. Ou seja, o examinador gosta de misturar o “normal” com o “suspeito” para ver se você cai na armadilha.