Paciente de 50 anos, com lúpus eritematoso sistêmico em atividade, apresenta mamografia com microcalcificações pleomórficas com 1,5 cm de extensão. Realizou mamotomia com diagnóstico de carcinoma ductal in situ com comedonecrose. Qual a conduta terapêutica mais adequada?
- A)Cirurgia conservadora, apenas.
Errada: cirurgia conservadora isolada para CDIS geralmente exige radioterapia adjuvante, que fica desfavorável neste caso pelo lúpus ativo.
- B)Cirurgia conservadora com biopsia de linfonodo sentinela.
Errada: a cirurgia conservadora pode até ser uma opção em CDIS pequeno, mas aqui a radioterapia associada seria problema importante e a decisão fica menos segura.
- C)Mastectomia com reconstrução imediata.
Errada: a mastectomia pode ser adequada, mas faltou a avaliação axilar com linfonodo sentinela, que costuma ser feita junto nesse cenário.
- D)Mastectomia com reconstrução imediata e biopsia de linfonodo sentinela.
Certa: a mastectomia evita a necessidade de radioterapia em paciente com lúpus ativo, e a biópsia do linfonodo sentinela é indicada no mesmo tempo operatório.
- E)Hormonioterapia e radioterapia.
Errada: hormonioterapia não é tratamento isolado para CDIS com essa apresentação, e radioterapia é justamente o ponto a ser evitado pelo lúpus ativo.
Gabarito: D
No carcinoma ductal in situ (CDIS), o tratamento padrão costuma ser cirurgia conservadora seguida de radioterapia. Mas aqui existe um detalhe que muda o jogo: a paciente tem lúpus eritematoso sistêmico em atividade. Doenças do tecido conjuntivo, especialmente quando ativas, aumentam o risco de complicações com radioterapia, então a irradiação vira uma má ideia para muitos casos. Além disso, a mamografia mostra microcalcificações pleomórficas com 1,5 cm e a biópsia veio com CDIS com comedonecrose, um padrão mais agressivo e com maior chance de doença oculta associada. Nessa situação, a mastectomia passa a ser uma opção mais adequada, justamente para tratar a lesão e evitar depender da radioterapia no pós-operatório. E por que fazer biópsia do linfonodo sentinela? Porque, embora seja CDIS, há possibilidade de subdiagnóstico de invasão na peça cirúrgica final, especialmente em lesões com padrão mais suspeito. Quando a conduta é mastectomia para CDIS, a pesquisa do linfonodo sentinela costuma ser indicada no mesmo tempo operatório, já que depois a drenagem linfática da mama é alterada e a abordagem fica mais difícil. Resumo de prova: CDIS em geral lembra cirurgia conservadora + radioterapia, mas lúpus ativo atrapalha a radioterapia. Se a mastectomia é a melhor escolha, aproveita-se para fazer também o linfonodo sentinela. A alternativa D junta exatamente esses dois pontos.