Uma paciente do gênero feminino, 40 anos de idade, procura um serviço neurológico referindo vertigens e náuseas há 10 dias. Esse quadro se agravou progressivamente, com sensação de rotação sem relação postural. Referiu ter apresentado vermelhidão dolorosa nos olhos 5 dias antes do início da vertigem. Tem antecedentes de carcinoma lobar de mama há 2 anos, tendo se submetido a mastectomia total e quimioterapia por curto período. Ao exame, de dados positivos, constata-se nistágmo espontâneo, ptose palpebral bilateral e congestão ocular; os movimentos oculares verticais estavam lentos e a convergência comprometida. Com esses elementos iniciais, assinale a alternativa que apresenta qual seria a sua primeira hipótese diagnóstica.
- A)Cefaleia em salvas.
Cefaleia em salvas não explica vertigem progressiva nem os sinais de disfunção oculomotora central descritos.
- B)Neurite vestibular.
Neurite vestibular causa vertigem aguda periférica, geralmente sem ptose, sem alteração de convergência e sem lentificação dos movimentos oculares verticais.
- C)Acidente vascular cerebral cerebelar ou bulbar.
AVC cerebelar ou bulbar pode dar vertigem central, mas a evolução subaguda e o antecedente de câncer favorecem mais um quadro paraneoplásico do que isquêmico.
- D)Encefalite associada a anti-Ma2.
É a melhor hipótese porque o quadro sugere síndrome de tronco encefálico em paciente com antecedente de neoplasia, compatível com encefalite paraneoplásica anti-Ma2.
- E)Esclerose múltipla.
Esclerose múltipla pode afetar o tronco encefálico, mas a associação com câncer e o padrão clínico descrito apontam mais para síndrome paraneoplásica do que para desmielinização isolada.
Gabarito: D
Aqui o ponto-chave é juntar dois grupos de pistas: sintomas oculomotores centrais e história de neoplasia. Vertigem progressiva sem relação postural, nistagmo espontâneo, ptose bilateral, lentidão dos movimentos oculares verticais e convergência prejudicada apontam para acometimento do tronco encefálico, especialmente do mesencéfalo. Isso não combina bem com uma vertigem periférica simples, porque a lista vai além do labirinto e mexe com vias oculomotoras centrais. A história de carcinoma de mama é decisiva porque levanta forte suspeita de síndrome paraneoplásica neurológica. Entre elas, a encefalite associada a anti-Ma2 é clássica por afetar estruturas do diencéfalo e do mesencéfalo, podendo causar síndrome do mesencéfalo dorsal, com alteração da motilidade ocular vertical, nistagmo, ptose e distúrbio de convergência. Em linguagem de prova: câncer prévio + sinais de tronco encefálico = pense em paraneoplasia antes de sair chamando de labirintite. Por isso o gabarito é a letra D. As alternativas de AVC e esclerose múltipla até podem lembrar síndrome de tronco encefálico, mas a evolução subaguda, o contexto oncológico e o conjunto oculomotor tornam a hipótese paraneoplásica muito mais coerente como primeira suspeita. Na prática, a investigação costuma incluir RM de encéfalo e pesquisa de anticorpos onconeurais, mas em prova o raciocínio começa pela associação clínica. Resumo de bolso: vertigem central + sinais oculomotores + antecedente de câncer = pense em encefalite paraneoplásica, especialmente anti-Ma2.