Uma mulher de 45 anos, residente em Olinda, apresenta febre persistente, tosse seca, dor torácica à direita, emagrecimento significativo de 8 kg nos últimos dois meses e derrame pleural unilateral. A análise do líquido pleural revelou predomínio linfocitário (>85%), adenosina deaminase (ADA) de 50 U/L, proteína de 4,5 g/dL e glicose normal. A paciente não relata histórico de neoplasias ou viagens recentes. Qual é o diagnóstico mais provável?
- A)Derrame pleural maligno
Pode ocorrer em neoplasias, mas o perfil com ADA elevado e predomínio linfocitário favorece mais tuberculose do que derrame maligno.
- B)Derrame pleural por tuberculose
Correta: febre, emagrecimento, derrame unilateral, linfocitose no líquido pleural e ADA de 50 U/L formam o padrão clássico de derrame pleural tuberculoso.
- C)Derrame pleural por insuficiência cardíaca
Incorreta, porque insuficiência cardíaca costuma causar transudato, com proteína baixa e sem esse predomínio linfocitário e ADA elevado.
- D)Derrame pleural parapneumônico
Incorreta, pois derrame parapneumônico geralmente acompanha pneumonia aguda e costuma ter predomínio de neutrófilos, não linfócitos.
- E)Derrame pleural por lúpus
Pode causar derrame exsudativo, mas faltam dados de doença autoimune sistêmica, e o ADA elevado com esse contexto clínico aponta mais para tuberculose.
Gabarito: B
Aqui a pista principal não está só no derrame pleural, mas no conjunto da obra: febre persistente, tosse seca, perda de peso importante e líquido pleural com predomínio de linfócitos. Esse padrão é bem típico de processo inflamatório crônico, e a tuberculose entra forte na lista, especialmente em áreas endêmicas como o Brasil. O corpo vai “segurando” a inflamação por mais tempo, e o líquido pleural costuma refletir isso com proteína alta, baixa ou normal glicose e células mononucleares predominantes. O ADA de 50 U/L ajuda muito aqui. A adenosina deaminase é um marcador que sobe quando há ativação de linfócitos T, sendo classicamente associada ao derrame pleural tuberculoso. Em muitos cenários, ADA acima de 40 U/L, junto com linfocitose no líquido pleural e quadro clínico compatível, praticamente acende a luz da TB. Não é prova absoluta isolada, mas, somada ao contexto, pesa bastante. Já derrame por insuficiência cardíaca costuma ser transudato, com proteína baixa e sem esse perfil linfocitário tão marcado. Derrame parapneumônico tende a vir com quadro agudo de pneumonia, dor, febre mais franca e líquido muitas vezes neutrofílico, podendo ter glicose baixa e pH reduzido. Derrame maligno e por lúpus podem entrar no diferencial, mas aqui faltam sinais que os empurrem para frente e sobra muito a cara de tuberculose. Então, o diagnóstico mais provável é derrame pleural por tuberculose. Em prova, quando aparecer derrame unilateral, linfócitos altos, ADA elevado e sintomas constitucionais, pense primeiro em TB antes de sair procurando zebra.