Mulher de 33 anos, com diagnóstico de asma há cinco anos, veio para consulta médica regular no ambulatório de asma grave, em uso de formoterol com budesonida 6/200mcg, 2 inalações 2 vezes por dia. Relata que, quando necessário, faz uso de resgate, além de montelucaste 10mg, 1 vez por dia de forma contínua. Há quatro meses, havia sido associado tiotrópio 2,5mcg, 2 névoas pela manhã. Na anamnese dirigida, a paciente nega outras comorbidades, além da asma; também nega tabagismo e refere ambiente doméstico limpo e uso regular das medicações, demonstrando habilidade no uso de diferentes dispositivos inalatórios. Refere três idas à emergência com necessidade de uso de curso breve de corticoide oral em todas as ocasiões nos últimos 12 meses. A aplicação do questionário GINA definiu que a paciente está com asma não controlada nesse momento. Ao exame físico, encontra-se em regular estado geral, com sinais vitais normais, abdome globoso, IMC = 39kg/m2, SatO2 = 96% e apresenta sibilos difusos à ausculta respiratória. O restante do exame físico não traz alterações dignas de nota. Exames trazidos pela paciente: IgE sérica total: 6 (normal: inferior a 114kU/L); IgE sérica para pesquisa de cinco diferentes aeroalérgenos: todos menores que 0,1kU/L (normal: < 0,1kU/L); eosinófilo sérico absoluto: 82 células/mm3 (anterior, realizado há dez meses: 44 células/mm3). Exames de imagem sem alterações importantes e espirometria demonstrando distúrbio ventilatório obstrutivo moderado com prova broncodilatadora positiva. Submetida à avaliação da fração exalada de óxido nítrico (FeNO), apresentou resultado: 13ppb (anterior, realizado há seis meses – FeNO: 12ppb). Diante do quadro clínico apresentado, é correto afirmar que:
- A)a melhor opção para essa paciente, no momento, é usar imunobiológico, sendo o mais indicado diante da fenotipagem o dupilumabe
Errada, porque dupilumabe é mais útil em asma do tipo 2, com biomarcadores como eosinofilia e/ou FeNO elevado, o que não ocorre aqui.
- B)de acordo com os resultados da fenotipagem, a paciente está com uma inflamação com grande participação das interleucinas IL-4, IL5 e IL-13
Errada, porque IL-4, IL-5 e IL-13 caracterizam inflamação tipo 2, e os dados da paciente apontam justamente o oposto.
- C)o processo inflamatório predominante da paciente envolve IL-6, IL-8 e, também, presença de alarminas, como IL-33 e linfopoetina estromal tímica (TSLP)
Certa, porque o conjunto de IgE baixa, eosinófilos baixos e FeNO baixo favorece asma não T2, geralmente associada a IL-6, IL-8 e alarminas como IL-33 e TSLP.
- D)as medidas de FeNO apresentadas, considerando intervalo de seis meses entre uma e outra, definem asma paucigranulocítica e o próximo passo mais indicado para o tratamento dessa paciente é a termoplastia brônquica
Errada, porque FeNO baixo não define, por si, asma paucigranulocítica nem indica termoplastia como próximo passo automático.
Gabarito: C
Nesta questão, o ponto central é reconhecer que a paciente tem asma grave não controlada, mas com perfil inflamatório que não sugere asma do tipo 2 (T2). Ela tem IgE muito baixa, testes alérgicos negativos, eosinófilos baixos e FeNO baixo e persistente. Esse conjunto afasta a inflamação eosinofílica/alérgica clássica, que é a que costuma responder melhor aos imunobiológicos mais usados na asma. Quando a asma não é T2, o cenário mais típico é de inflamação não eosinofílica, muitas vezes neutrofílica, associada a obesidade, pior controle clínico e menor resposta a corticosteroide inalatório. Nesses casos, o eixo inflamatório costuma envolver mediadores como IL-6 e IL-8, além de alarminas epiteliais como IL-33 e TSLP. É exatamente essa assinatura biológica que a alternativa C descreve. Por isso, a paciente não está com perfil que sustente indicação direta de biológico do tipo dupilumabe, nem quadro para termoplastia como próximo passo obrigatório. A termoplastia pode ser considerada em asma grave selecionada, mas não é definida por uma simples leitura do FeNO, muito menos como atalho automático quando o fenótipo sugere inflamação não T2. Em resumo: a clínica mostra asma grave e não controlada, mas a fenotipagem laboratorial aponta para asma não alérgica, não eosinofílica, provavelmente com inflamação neutrofílica. A banca quer que você leia os biomarcadores com calma e não caia na tentação de sair escolhendo imunobiológico só porque a asma está difícil.