Uma criança em idade escolar de 8 anos evolui em 1 semana para paralisia flácida ascendente, simétrica, com início em membros inferiores, afetando posteriormente membros superiores e mímica facial. Houve síndrome gripal em duas semanas anteriores ao início dos sintomas. Ao exame físico observa-se força grau 0/5 em membros inferiores, com arreflexia e flacidez, e força grau 2/5 em membros superiores. Há queixa de dor na movimentação dos membros inferiores e redução da sensibilidade tátil até umbigo. Presença de incontinência urinária desde o início do quadro. A análise liquórica no 7º dia de doença revelou 6 células, 50 mg/dl de proteínas e 40 mg/dl de glicose. A eletroneuromiografia de membros inferiores e superiores identificou padrão desmielinizante periférico sem comprometimento axonal. Com base neste caso clínico, assinale a opção que contém as características clínicas que geram dúvidas em relação à principal hipótese diagnóstica:
- A)evolução lenta da paralisia aguda ascendente.
Errada, porque a evolução em 1 semana é compatível com o curso agudo/subagudo da síndrome de Guillain-Barré, que costuma piorar rapidamente.
- B)assimetria da fraqueza entre membros superiores e inferiores.
Errada, porque a fraqueza assimétrica não é o achado que mais chama atenção como dúvida central aqui; o caso descreve fraqueza ascendente típica, ainda que em graus diferentes.
- C)ausência de hiperproteinorraquia.
Errada, porque a ausência de hiperproteinorraquia nos primeiros dias pode ocorrer na síndrome de Guillain-Barré e não exclui o diagnóstico.
- D)presença de dor e glicorraquia normal.
Errada, porque dor e líquor com glicose normal são achados compatíveis com neuropatia periférica e não levantam tanta suspeita contra a hipótese principal.
- E)distúrbio esfincteriano e nível sensitivo.
Certa, porque incontinência urinária e nível sensitivo sugerem comprometimento medular, o que foge do padrão esperado em Guillain-Barré e gera dúvida diagnóstica.
Gabarito: E
O quadro principal aqui é a síndrome de Guillain-Barré, uma polirradiculoneuropatia aguda desmielinizante que costuma aparecer 1 a 3 semanas após uma infecção, com fraqueza ascendente, arreflexia e progressão relativamente rápida. No líquor, o achado clássico é a dissociação albuminocitológica, isto é, proteína alta com poucas células, embora isso possa não estar totalmente evidente nos primeiros dias. A eletroneuromiografia com padrão desmielinizante também combina bem com esse diagnóstico. Agora vem o ponto da questão: algumas coisas do caso fazem você levantar a sobrancelha, porque não são típicas de Guillain-Barré. Distúrbio esfincteriano, como incontinência urinária desde o início, e um nível sensitivo bem definido, como perda tátil até o umbigo, sugerem acometimento medular e não periférico. Em neuropatia periférica, o padrão sensitivo costuma ser em “luvas e botas”, sem nível sensitivo e sem bexiga de lesão central no começo. Por isso, a banca quer justamente as características que geram dúvida em relação à hipótese principal. O item E está correto porque nível sensitivo e alteração esfincteriana apontam mais para lesão de medula espinal do que para Guillain-Barré, criando conflito com a hipótese diagnóstica principal. É a típica pista de prova: quando aparece sinal de trato longo, pense “isso não fecha tão bem com neuropatia periférica”. Em resumo: o caso tem várias peças de Guillain-Barré, mas essas duas manifestações são o “fora da curva” que fazem você desconfiar e considerar diagnóstico diferencial medular.