Um homem de 55 anos é acompanhado no ambulatório de clínica médica com as seguintes comorbidades: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo2 e dislipidemia. É sedentário, alimentação pouco balanceada, rica em carboidratos com índice glicêmico rápido e intermediário. Tem apresentado ganho de peso. Atualmente, pesa 93 Kg e altura: 167 cm, com IMC 33,3 Kg/m2 . Nega tabagismo e etilismo. Ao exame bom estado geral, corado, acianótico, anictérico. Exame do aparelho cardiovascular e respiratório normal. Abdome globoso, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito, borda romba. Não apresenta macicez móvel de decúbito, circulação colateral, telangiectasias, nem eritema palmar. Espaço de Traube é timpânico. Vem em uso de Glibenclamida 5mg 2 comprimidos por dia, Hidroclorotiazida 25mg/dia e Nifedipina 10mg 3 comprimidos por dia. Trouxe ultrassonografia de abdome que revela aumento da dimensão hepática e atenuação da sombra acústica sugestiva de esteatose hepática intensa, sem lesões focais. Hemograma normal, glicose 125 mg/dl, Hb A1 (hemoglobina glicosilada) 6,8% AST 108 U/L (VR 5 a 40 U/L), ALT 73 (VR 7 a 40 U/L), GGT 180 U/L (VR 7 a 60 U/L), Fosfatase alcalina 145 U/L (VR 46 a 120 U/L) Bilirrubina total 1,0 mg/dl Bilirrubina direta 0,27 mg/dl e indireta 0,73 mg/dl, proteína total 6,4 g/dl albumina 4,2 g/dl e globulina 2,2 g/dL, ferritina 768 (VR 26 a 446 microg/L), ferro 165 (VR 65-175 mcg/dL), saturação de transferrina 32% (VR 20 a 50%), Colesterol total 241 mg/dl HDL 30 mg/dl, LDL 190 mg/dl, triglicerídeos 387 mg/dl, função renal e eletrólitos normais. Considerando o relato acima exposto, assinale a opção que indica a hipótese diagnóstica, propedêutica e conduta, respectivamente:
- A)Esteato-hepatite não alcoólica, afastar vírus B e C, hepatite autoimune, substituir nifedipina por antagonista do receptor da angiotensina, substituir Glibenclamida por Metformina, realizar exercícios físicos e dieta para redução de peso.
Certa: descreve o quadro de NASH, pede exclusão de hepatites B, C e autoimune e orienta medidas de base com perda de peso, exercício e ajuste de comorbidades e medicações.
- B)Hemocromatose hereditária, testagem genética C282Ye H63D, realizar flebotomia.
Errada: hemocromatose não é a melhor hipótese porque a saturação de transferrina está normal, e não há indicação direta de testagem genética como primeira resposta aqui.
- C)Esteatose hepática, dosagem de fibrinogênio, iniciar insulina e vitamina E.
Errada: não é simples esteatose isolada, e dosar fibrinogênio não é a propedêutica adequada; além disso, insulina e vitamina E não são a conduta central do caso.
- D)Esteato-hepatite não alcoólica, afastar hepatites virais e autoimune, perda acentuada e rápida de peso utilizando dieta, exercícios vigorosos, agonista do receptor GLP1, e Orlistate.
Errada: a perda de peso deve ser gradual e sustentada, não acentuada e rápida, e essa formulação ainda mistura medidas sem ser a abordagem correta pedida.
- E)Esteato-hepatite não alcoólica associada à hemocromatose hereditária, biópsia hepática, realizar cirurgia bariátrica urgente.
Errada: não há base para afirmar associação com hemocromatose nem para indicar biópsia e cirurgia bariátrica urgente como primeira conduta.
Gabarito: A
O quadro é bem típico de esteato-hepatite não alcoólica (NASH), dentro do espectro da doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica. Ele tem obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia, sedentarismo e ultrassonografia com esteatose intensa, além de transaminases elevadas com AST maior que ALT, achados que apontam para agressão hepática metabólica e não para álcool. A ferritina alta, com saturação de transferrina normal, costuma aparecer na inflamação/metabolismo e não fecha hemocromatose por si só. Na propedêutica, o raciocínio correto é afastar outras causas de doença hepática crônica antes de rotular como NASH: hepatites virais B e C e hepatite autoimune são exemplos clássicos. Em concurso, essa etapa é cobrada porque esteatose no ultrassom não basta para encerrar o caso; você precisa excluir diagnósticos alternativos e causas secundárias. A conduta base é mudança de estilo de vida: perda de peso, dieta e exercício físico. Isso é o que mais muda a história natural da doença. Também é importante otimizar o controle metabólico e rever medicações que pioram o perfil cardiometabólico. No enunciado, a proposta de trocar glibenclamida por metformina e rever anti-hipertensivo faz sentido como parte do cuidado global, embora o ponto central da questão seja a abordagem da NASH. Resumo de prova: obesidade + DM2 + dislipidemia + esteatose no US + enzimas alteradas = pense em NASH, exclua outras hepatites e trate com perda de peso e correção dos fatores de risco. A banca costuma premiar quem não se deixa hipnotizar pela ferritina alta e lembra que ela pode subir em síndrome metabólica sem significar hemocromatose.