Paciente portador de neoplasia pulmonar com metástase cerebral em tratamento com quimioterapia e radioterapia, foi encontrado no banheiro com quadro compatível com crise convulsiva tônico-clônico generalizada. Ao exame físico: escala de coma de Glasgow: 8 (abertura ocular: 2 resposta verbal: 2 resposta motora: 4), pupilas fotoreagentes mióticas; pressão arterial: 130 x 80 mm; Hg FC: 70 bpm em ritmo sinusal, turgor da pele normal; ausculta pulmonar sem alterações; exames laboratoriais revelam: sódio sérico: 105 mEq/L; glicemia 160 mg/dL; creatinina: 0,9 mg/dL; hemograma normal; osmolaridade urinária: 270 mOsm/L; sódio urinário: 50 meq/L; Osmolaridade sérica 250 mOsm/L. Em relação ao caso acima, assinale a opção correta.
- A)Trata-se de um caso de hiponatremia hipertônica euvolêmica com osmolaridade urinária elevada. Estado hiperosmolar não cetótico é uma possibilidade diagnóstica.
Errada, porque o quadro é de hiponatremia hipotônica, não hipertônica, e o estado hiperosmolar não cetótico não explica a osmolaridade sérica baixa.
- B)A síndrome perdedora de sal é uma possibilidade devido ao sódio urinário elevado com osrmolaridade urinaria igualente elevada.
Errada, porque síndrome perdedora de sal costuma cursar com hipovolemia, o que não aparece no exame físico nem fecha bem com o conjunto laboratorial.
- C)Em todos os casos de hiponatremia deve-se excluir a insuficiência adrenal, hipertireoidismos e o uso de diuréticos tiazídicos como possíveis causas.
Errada, porque a investigação de hiponatremia é mais ampla e a alternativa exagera ao dizer que isso deve ser excluído em todos os casos como regra única e suficiente.
- D)A hiponatremia deplecional que ocorrer nos casos de diarréia, vômitos e uso excessivo de diuréticos deve ser excluída. O sódio urinário alto é um indicador do quadro em questão.
Errada, porque hiponatremia deplecional por perdas gastrointestinais ou diuréticos costuma dar sódio urinário baixo nas perdas extrarrenais, e o enunciado não sugere esse cenário.
- E)A secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) é uma possibilidade visto que se observou osmolaridade sérica baixa, osmolaridade urinária elevada e paciente clinicamente euvolêmico.
Certa, porque há hiponatremia hipotônica com osmolaridade urinária inadequadamente elevada e paciente clinicamente euvolêmico, padrão típico de SIADH.
Gabarito: E
O quadro é clássico de hiponatremia hipotônica com euvolemia, muito sugestiva de SIADH. Em pacientes com neoplasia pulmonar, principalmente carcinoma de pequenas células, o tumor pode produzir ADH de forma inapropriada, levando a retenção de água, queda do sódio sérico e urina “teimosa”, ou seja, pouco diluída apesar da hiponatremia. Aqui, a osmolaridade sérica está baixa (250 mOsm/L), o sódio está muito reduzido (105 mEq/L) e a osmolaridade urinária está inadequadamente alta (270 mOsm/L), com sódio urinário elevado, o que combina bem com SIADH. O detalhe clínico importante é que o paciente parece euvolêmico: pressão e frequência preservadas, turgor normal, sem sinais de desidratação ou congestão. Isso afasta causas hipovolêmicas e reforça o raciocínio de retenção de água livre por ação inapropriada de ADH. A convulsão, nesse contexto, é consequência da hiponatremia grave e sintomática, que pode causar edema cerebral e rebaixamento do nível de consciência. A pegadinha da questão é tentar levar você para outras hipóteses de hiponatremia usando o sódio urinário alto. Só que, aqui, o conjunto todo manda mais do que um dado isolado. Em SIADH, a urina costuma estar concentrada e o sódio urinário tende a estar alto, porque o rim não está “economizando” sódio por falta de volume, e sim lidando com excesso de ADH em um paciente sem hipovolemia clínica. Em provas, essa associação entre câncer de pulmão, hiponatremia hipotônica e euvolemia é praticamente um convite para SIADH.