Um recém-nascido a termo apresenta icterícia progressiva no terceiro dia de vida, com bilirrubina direta elevada. O exame físico revela hepatoesplenomegalia. Qual é a causa mais provável?
- A)Icterícia fisiológica.
Errada: icterícia fisiológica é indireta, sem bilirrubina direta elevada e sem hepatoesplenomegalia.
- B)Atresia de vias biliares.
Errada: atresia de vias biliares causa colestase, mas o quadro típico costuma ter fezes acloradas e evolução progressiva ao longo das primeiras semanas.
- C)Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
Errada: deficiência de G6PD causa icterícia hemolítica indireta, não direta, e não explica bem hepatoesplenomegalia nesse contexto.
- D)Infecção congênita por citomegalovírus (CMV).
Certa: CMV congênito pode causar colestase neonatal, hepatosplenomegalia e icterícia com bilirrubina direta elevada.
Gabarito: D
No recém-nascido, o ponto de atenção é simples: icterícia com bilirrubina direta elevada não é a icterícia fisiológica clássica. Quando a icterícia aparece de forma progressiva e vem junto com hepatoesplenomegalia, você deve pensar em colestase neonatal, e aí entram causas infecciosas, obstrutivas e metabólicas. A icterícia fisiológica costuma ser indireta, leve, sem aumento importante de fígado e baço, e melhora espontaneamente. Já a bilirrubina direta alta sugere doença hepatobiliar ou lesão hepática. Em um RN a termo com hepatoesplenomegalia, a pista forte é infecção congênita, especialmente CMV, que pode causar hepatite neonatal, colestase, trombocitopenia e crescimento inadequado. O CMV congênito é uma causa clássica de icterícia colestática no período neonatal. O quadro pode incluir microcefalia, petéquias, calcificações intracranianas, surdez neurossensorial e hepatoesplenomegalia. Nem sempre tudo aparece de uma vez, então a banca costuma cobrar justamente a combinação de icterícia com bilirrubina direta alta e aumento de fígado e baço para apontar a infecção congênita. A atresia de vias biliares também entra no diagnóstico diferencial de colestase neonatal, mas costuma ganhar força quando há fezes hipocólicas/acólicas e piora após as primeiras semanas de vida. Aqui, a presença de hepatoesplenomegalia em um recém-nascido com sinais sistêmicos favorece mais CMV do que obstrução biliar isolada.