G.T.L, 68 anos, sexo masculino, tabagista (65 maços/ano). Portador de Carcinoma Epidermóide de Pulmão metastático para adrenal, ossos e pleura, cT2 cN1 cM1c – EC IVB. ECOG 1. Hipertenso bem controlado e sem outras comorbidades. Possui avaliação molecular do tumor, sem “drivers mutations” e com expressão de PDL1 de 40%. Assinale a alternativa que apresenta qual das seguintes opções é mais adequada para primeira linha paliativa para este paciente.
- A)Cemiplimabe monodroga até progressão ou toxicidade limitante
Errada, porque cemiplimabe monodroga é mais indicado quando há alta expressão de PD-L1 e não é a melhor escolha isolada para este cenário de doença metastática escamosa com necessidade de estratégia combinada.
- B)Nivolumabe, Ipilimumabe, Carboplatina e Paclitaxel por 2 ciclos, seguido de manutenção com Nivolumabe e Ipilimumabe até progressão ou por até 2 anos
Certa, porque nivolumabe + ipilimumabe com quimioterapia inicial é uma opção consagrada de primeira linha no câncer de pulmão escamoso metastático sem driver mutation, inclusive em pacientes com ECOG 0-1.
- C)Pembrolizumabe, Cisplatina e Pemetrexede por 4 ciclos, seguido de manutenção de Pembrolizumabe e Pemetrexede, até progressão ou toxicidade limitante
Errada, porque pemetrexede não é a escolha para carcinoma epidermóide de pulmão, sendo mais associado aos tumores não escamosos.
- D)Atezolizumabe + Carboplatina + Nabpaclitaxel por 4 ciclos, seguido de manutenção de Atezolizumabe até progressão ou toxicidade limitante
Errada, porque atezolizumabe com carboplatina e nab-paclitaxel é um esquema possível em câncer de pulmão escamoso, mas não é a opção mais adequada que a banca buscou para este caso específico.
Gabarito: B
Em câncer de pulmão de células não pequenas metastático, o primeiro passo é separar duas coisas: se existe mutação acionável (EGFR, ALK, ROS1 etc.) e qual é o perfil histológico, porque isso muda bastante a escolha. Neste caso, o tumor é epidermóide, não tem driver mutation e o paciente tem ECOG 1, então ele é candidato a esquema sistêmico com imunoterapia associada à quimioterapia, e não a uma estratégia pensada para adenocarcinoma ou para doença menos volumosa. O detalhe importante aqui é o PD-L1 de 40%. Ele ajuda, mas não manda sozinho. Em tumor escamoso metastático sem driver, uma opção muito usada e bem respaldada é a combinação de nivolumabe + ipilimumabe com quimioterapia por apenas 2 ciclos, seguida de manutenção com os imunoterápicos. Essa ideia vem do estudo CheckMate 9LA, que mostrou benefício em sobrevida global e é uma opção adequada para primeira linha em doença avançada, inclusive em pacientes como este. Por isso o gabarito é a letra B. O esquema junta bloqueio de PD-1 e CTLA-4 com uma quimioterapia inicial curta, o que é útil em doença metastática com necessidade de resposta rápida sem abrir mão de controle duradouro. Em prova, sempre desconfie quando aparecer pemetrexede em tumor escamoso, porque esse medicamento é o clássico da não escamosa e costuma cair como pegadinha básica de oncologia. Resumo prático: sem driver, carcinoma epidermóide metastático e paciente com condição clínica preservada favorecem imunoterapia combinada na primeira linha. O PD-L1 de 40% não impede esse caminho, apenas reforça que imunoterapia tem espaço aqui.