Homem de 24 anos, em acompanhamento com reumatologia, e com diagnóstico recente de espondiloartrite axial não-radiográfica, devido histórico, há 6 meses, de lombalgia crônica inflamatória, associada a episódios prévios de uveíte anterior aguda em olho direito, e ressonância magnética de sacroilíacas positiva para sacroileíte bilateral. Foi prescrito nimesulida em dose plena por 8 semanas, sem melhora clínica, seguido de cetoprofeno em dose plena por mais 6 semanas, também sem melhora. Retorna mantendo dor lombar com as características prévias, referindo prejuízo em atividades cotidianas. No exame físico, dor a palpação de região lombar e topografia de sacroilíacas, manobra de FABERE positiva bilateral e manobra de Schober de 3,2 cm, sem alterações em articulações periféricas e olhos. De acordo com a avaliação, assinale a alternativa correta quanto às recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) para o manejo das espondiloartrites.
- A)Paciente mantendo atividade axial, está indicada a troca do cetoprofeno por um terceiro tipo de antiinflamatório não-esteroide, por no mínimo mais 4 semanas
Errada, porque após falha de dois AINEs em dose plena e tempo adequado, a recomendação não é simplesmente testar mais um anti-inflamatório por mais semanas.
- B)Paciente mantendo atividade axial, está indicado início de droga modificadora de curso de doença reumática, preferencialmente metrotrexato ou sulfassalazina
Errada, porque metotrexato e sulfassalazina não são as melhores opções para doença axial pura e não substituem imunobiológico quando há falha terapêutica.
- C)Paciente mantendo atividade axial, está indicado protocolo de início de imunobiológico da classe dos inibidores de TNF ou inibidores da IL-17
Certa, porque a persistência de atividade axial após falha de AINEs indica escalonamento para biológico, como anti-TNF ou anti-IL-17.
- D)Paciente evoluindo com controle de doença inflamatória, sendo os sintomas atribuídos a sequelas e osteoartrite secundária, devendo ser suspenso o antiinflamatório, e iniciar reabilitação
Errada, porque o caso descreve doença ainda ativa, não sequelas ou osteoartrite secundária, e o problema não é apenas reabilitação.
Gabarito: C
A espondiloartrite axial não radiográfica é um quadro inflamatório que costuma dar lombalgia crônica com rigidez, melhora com movimento e pode vir junto com uveíte anterior. Quando a atividade axial persiste, o tratamento costuma começar com AINE em dose plena, testando mais de um fármaco por tempo adequado, porque nem todo anti-inflamatório funciona igual em cada paciente. Nesta questão, o paciente já fez duas tentativas corretas com AINE em dose plena, por tempo suficiente, e continuou sintomático, com limitação funcional e sinais de atividade inflamatória no exame. Nessa situação, a recomendação da SBR é partir para terapia biológica, especialmente inibidor de TNF ou inibidor de IL-17, que são as opções com melhor efeito para doença axial ativa refratária. Vale lembrar um detalhe que a banca adora cobrar: metotrexato e sulfassalazina têm papel bem mais fraco na forma axial pura. Eles podem ser úteis em alguns casos com acometimento periférico, mas não são a escolha para controlar atividade axial persistente. Ou seja, aqui não é hora de insistir em remédios que são ótimos em outras reumatologias, mas fazem pouca mágica na coluna. Por isso o gabarito é a alternativa C. O raciocínio é: doença axial ativa, falha de dois AINEs, então indica-se iniciar imunobiológico, conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia para espondiloartrites.