Um paciente de 78 anos portador de doença renal crônica, hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia procura o serviço de urgência e emergência com quadro de paraplegia súbito há 9 horas da entrada. Ao exame físico, apresentava taquicardia e sudorese profusa acima da cicatriz umbilical, paraplegia flácida arreflexa de membros inferiores, hipoestesia tátil, dolorosa e profunda até a altura de T9. Diante do quadro, a principal hipótese diagnóstica e a topografia acometida são descritas respectivamente, em qual das alternativas s seguir?
- A)Mielite infecciosa - corno anterior, funículo lateral e funículos lateral e anterior da medula torácica.
Errada: mielite infecciosa costuma ter evolução mais subaguda e não corresponde ao padrão vascular súbito descrito.
- B)Mielite transversa - corno anterior e funículo posterior da medula torácica.
Errada: mielite transversa pode causar síndrome medular, mas o padrão anatômico citado não bate com a distribuição típica do quadro nem com a instalação abrupta.
- C)Mielite transversa - corno anterior, funículo lateral e funículos lateral e anterior da medula torácica.
Errada: novamente a hipótese inflamatória não explica tão bem o início súbito e a topografia descrita é de acometimento anterior, não de um quadro medular inespecífico.
- D)Acidente vascular medular - território da artéria espinal posterior.
Errada: a artéria espinal posterior compromete principalmente os funículos posteriores, o que levaria mais a perda de propriocepção e vibração do que ao déficit motor intenso observado.
- E)Acidente vascular medular - território da artéria espinal anterior.
Certa: isquemia no território da artéria espinal anterior compromete cornos anteriores, funículos laterais e anteriores, causando paraplegia aguda e perda sensitivo-motora abaixo do nível da lesão.
Gabarito: E
O quadro descreve uma síndrome medular aguda, com início súbito de paraplegia, perda sensitiva e sinais autonômicos, em um idoso com vários fatores de risco vasculares. Isso aponta muito mais para um acidente vascular medular do que para uma mielite, porque a instalação em horas é típica de isquemia, enquanto as mielites costumam ter evolução mais subaguda ou associada a contexto infeccioso/inflamatório. A pista anatômica mais importante é a combinação de fraqueza dos membros inferiores com perda de sensibilidade tátil, dolorosa e profunda abaixo de um nível medular, além de disfunção autonômica. Esse padrão é clássico de comprometimento da artéria espinal anterior, que irriga os 2/3 anteriores da medula espinal. Quando a artéria espinal anterior sofre isquemia, ficam comprometidos os cornos anteriores, os funículos laterais e os funículos anteriores. Na prática, isso gera paraplegia flácida no início, arreflexia, déficit de dor e temperatura e, muitas vezes, preservação relativa da sensibilidade vibratória/proprioceptiva, porque os funículos posteriores tendem a ser poupados. É por isso que o gabarito é a alternativa E. A topografia e o quadro clínico “fecham” com síndrome da artéria espinal anterior, um diagnóstico clássico de prova em neurologia: pense em início abrupto + déficit motor e sensitivo abaixo de um nível + fatores vasculares, e você já está no caminho certo.