Mulher, 52 anos, hipertensa e diabética, em uso de enalapril (20mg/dia), hidroclorotiazida (25mg/dia), metformina (2g/dia) e vildagliptina (50mg/dia). Vem à consulta de rotina assintomática, PA=130/80 mmHg, IMC=26, com os seguintes exames: HbA1c=9,8%, glicemia de jejum=148 mg/dL, Colesterol total=200mg/dL, HDL colesterol=35mg/dL, triglicérides=280 mg/dL. A melhor conduta para essa paciente é:
- A)suspender hidroclorotiazida e introduzir inibidor de SGLT2 e atorvastatina
Correta: suspende a hidroclorotiazida, que pode piorar o perfil metabólico, e introduz SGLT2 e atorvastatina, cobrindo diabetes descompensada e prevenção cardiovascular.
- B)introduzir insulina NPH e sinvastatina
Errada: insulina pode ser necessária em alguns casos, mas não é a melhor primeira intensificação isolada aqui, e sinvastatina é menos preferível do que atorvastatina para esse perfil de risco.
- C)introduzir análogo de GLP-1 e fibrato
Errada: GLP-1 poderia ser uma boa opção para o diabetes e ajuda no peso, mas fibrato não é a melhor escolha de rotina para essa dislipidemia, já que a prioridade costuma ser estatina.
- D)suspender hidroclorotiazida e introduzir análogo de GLP-1
Errada: suspender a hidroclorotiazida pode fazer sentido, mas falta tratar adequadamente a dislipidemia e a hiper-HbA1c com a estratégia mais completa.
Gabarito: A
Aqui a paciente tem diabetes tipo 2 claramente fora da meta: HbA1c de 9,8% apesar de metformina em dose cheia e vildagliptina. Isso pede intensificação do tratamento, e hoje a escolha mais elegante para uma paciente com hipertensão, sobrepeso leve e risco cardiovascular aumentado é incluir um inibidor de SGLT2, que ajuda na glicemia e ainda traz benefício cardio-renal. Ele não faz milagre, mas faz o trabalho sem pesar tanto no peso e sem causar hipoglicemia com facilidade. Além disso, a hidroclorotiazida pode atrapalhar um pouco o controle glicêmico e ainda pode piorar triglicérides em algumas situações. Como a pressão já está controlada, faz sentido suspender esse diurético e manter o anti-hipertensivo mais neutro metabolicamente. Em prova, sempre desconfie quando aparece tiazídico em paciente diabético descompensado: a banca adora esse detalhe como pista. O segundo ponto é o colesterol. Mesmo com colesterol total “bonito” no enunciado, o que manda aqui é o risco global: diabetes + hipertensão + idade > 40 anos + HDL baixo e triglicérides altos = indicação de estatina, tipicamente atorvastatina, para prevenção cardiovascular. Em outras palavras: não basta olhar o número isolado, tem que olhar o paciente inteiro. Por que não insulinizar já? Porque ela está assintomática, sem sinais de catabolismo, sem hiperglicemia grave extrema e com opções orais/injetáveis ainda muito apropriadas antes de partir para insulina. E por que não focar só em triglicérides ou em GLP-1? Porque o problema principal da questão é a combinação de mau controle glicêmico e risco cardiovascular, então a resposta que cobre os dois buracos de uma vez é a mais completa. O gabarito A fecha exatamente isso: retirar um possível fator que piora o metabolismo e acrescentar uma terapia antidiabética com benefício CV, além da estatina.