Paciente 50 anos com queixa de tosse, dor torácica à direita e dispnéia há 22 dias. AP: tabagista 25 anos-maço. A radiografia de tórax mostrou um derrame pleural moderado à direita. Realizada toracocentese diagnóstica com retirada de 40 ml de líquido amarelo citrino, pH 7,2, glicose 90 mg/dL, proteína 5,0 g/dl, DHL 733 UI/L, celularidade com 65% de linfócitos, 10% de monócitos e 25% de neutrófilos. Exame laboratoriais séricos: proteína 6,8 g/dl, DHL 350 UI/L. Dentre as alternativas abaixo, qual a melhor conduta?
- A)Videotoracoscopia para biópsia pleural.
Correta, pois o derrame é exsudativo e o quadro exige biópsia pleural para definir a causa com maior precisão.
- B)Iniciar tratamento para tuberculose.
Errada, porque tuberculose é hipótese, mas ainda falta confirmação diagnóstica e não se deve tratar empiricamente sem melhor investigação.
- C)Ressonância magnética do tórax.
Errada, porque a ressonância não é o exame-chave para esclarecer derrame pleural exsudativo e não substitui biópsia.
- D)Toracostomia com drenagem pleural fechada.
Errada, porque não há evidência de empiema ou outra indicação típica de drenagem pleural fechada contínua.
Gabarito: A
Esse caso é de derrame pleural exsudativo, porque a relação proteína pleural/sérica e DHL pleural/sérica sugere exsudato pelos critérios de Light. Além disso, o líquido pleural tem pH baixo e predomínio linfocitário, o que levanta forte suspeita de causas como tuberculose ou neoplasia, especialmente em um tabagista com sintomas subagudos e derrame unilateral moderado. Quando o derrame pleural é exsudativo e a punção diagnóstica não fecha o diagnóstico, o próximo passo costuma ser obter tecido. E aqui entra a videotoracoscopia com biópsia pleural, que tem alto rendimento para investigar malignidade, tuberculose e outras pleurites. Em medicina de prova, tecido vale ouro - líquido ajuda, mas nem sempre entrega o culpado. O tratamento empírico para tuberculose não deve ser iniciado no escuro quando ainda falta confirmação diagnóstica, sobretudo em paciente com diagnóstico diferencial importante com câncer de pulmão. Ressonância do tórax não é exame de rotina para derrame pleural exsudativo e não substitui biópsia. Já toracostomia com drenagem fechada é conduta para empiema, hemotórax ou derrames complicados específicos, e não para este perfil de derrame não purulento sem indicação clara de drenagem contínua. Portanto, a melhor conduta é a videotoracoscopia para biópsia pleural, porque o quadro sugere doença pleural exsudativa com necessidade de diagnóstico histológico.