Uma mulher de 35 anos, previamente hígida, vem à emergência com queixa de febre de 39°C, calafrios, dor lombar à direita e disúria há três dias. Na chegada, encontra-se com FC de 110 bpm e PA de 100/70 mmHg. Os exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à esquerda, elevação de PCR e creatinina de 1,6 mg/dL (nível basal desconhecido). A urocultura está pendente, mas a urina tipo I revela piúria e bactérias. Foi iniciado tratamento empírico com ceftriaxona intravenosa após primeiro atendimento na emergência. Após 48 horas de tratamento, a paciente persiste com febre e piora da dor lombar. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
- A)Trocar o antibiótico empírico para um carbapenêmico de amplo espectro devido à falha clínica e suspeita de resistência bacteriana.
Errada, porque falha clínica precoce não autoriza trocar automaticamente para carbapenêmico sem reavaliar complicações ou foco obstrutivo.
- B)Inserir cateter duplo J de urgência para alívio de obstrução ureteral presumida, sem necessidade de exames adicionais de imagem.
Errada, porque a colocação de duplo J pode ser necessária se houver obstrução, mas isso deve ser indicado após confirmação por imagem, e não presumido.
- C)Interromper o tratamento antimicrobiano e observar a evolução clínica, pois a febre pode persistir até 72 horas sem implicar falha terapêutica.
Errada, pois persistência de febre com piora clínica após 48 horas exige investigação de complicações, não observação passiva.
- D)Realizar ultrassonografia renal ou tomografia computadorizada do abdome para avaliar possíveis complicações, como abscesso ou obstrução do trato urinário.
Certa, porque a falta de resposta em 48 horas em quadro de pielonefrite deve levar à avaliação por imagem para pesquisar abscesso, obstrução ou outro foco complicado.
Gabarito: D
Em pielonefrite aguda, a melhora clínica costuma aparecer em 48 a 72 horas com antibiótico adequado. Quando a paciente segue febril, com piora da dor lombar e ainda por cima com creatinina elevada ou função renal incerta, você precisa pensar em complicação ou diagnóstico alternativo, e não sair trocando antibiótico no escuro como se fosse receita de bolo. O passo seguinte é investigar se há obstrução urinária, abscesso renal/perinefrético ou outra complicação que esteja impedindo a resposta ao tratamento. Por isso, a conduta mais adequada é solicitar imagem do trato urinário, como ultrassonografia renal ou tomografia de abdome. A tomografia é mais sensível para detectar abscesso, litíase e obstrução, enquanto a ultrassonografia pode ser útil na beira do leito e na triagem inicial. Em cenário de falha terapêutica em 48 horas, a imagem deixa de ser luxo e vira obrigação prática. A ceftriaxona foi uma escolha empírica razoável no início, mas persistência de febre não significa automaticamente resistência bacteriana. Pode haver foco obstrutivo, abscesso ou até pielonefrite complicada exigindo drenagem. Se houver obstrução, aí sim pode ser necessário descompressão urológica urgente, como cateter duplo J ou nefrostomia, mas isso depende da confirmação por exame de imagem, não de palpite. Em resumo: pielonefrite que não melhora em 48 a 72 horas pede reavaliação com imagem. É a forma correta de não tratar cegamente uma infecção que talvez esteja escondendo um problema mecânico.