Mulher, 48 anos de idade, consulta por queixa de ferida em região perianal com episódios intermitentes de edema e drenagem de secreção turva com odor fecaloide, após o qual os sintomas melhoram. Relata ter realizado drenagem de um abscesso perianal no pronto-socorro há aproximadamente 15 meses. Paciente nega sintomas do trato urinário associados. Ao exame físico, evidencia-se orifício cutâneo único anterior, a 2 cm da borda anal, em ausência de sinais inflamatórios locais, com drenagem de escassa secreção à digitopressão local e ausência de alterações ao toque retal. A principal suspeita diagnóstica e a conduta terapêutica adequada são:
- A)Abcesso perianal e drenagem cirúrgica urgente.
Errada, porque o quadro não é de abscesso agudo, já que não há sinais inflamatórios importantes e a evolução é crônica, com drenagem recorrente.
- B)Fissura anal e correção cirúrgica eletiva.
Errada, porque fissura anal costuma causar dor intensa à evacuação e sangramento vivo, não orifício cutâneo com drenagem fecaloide.
- C)Cisto pilonidal e ressecção cirúrgica eletiva.
Errada, porque cisto pilonidal aparece mais na região sacrococcígea, distante da borda anal, e não costuma comunicar com o canal anal.
- D)Doença de Crohn perianal e realização de colonoscopia diagnóstica.
Errada, porque a história é muito mais compatível com fístula pós-abscesso do que com doença de Crohn, e o enunciado não traz sinais intestinais sugestivos para pedir colonoscopia como primeiro passo.
- E)Fístula perianal e tratamento cirúrgico eletivo.
Certa, porque há orifício perianal crônico com drenagem recorrente após abscesso prévio, quadro clássico de fístula perianal.
Gabarito: E
O quadro descrito é bem típico de fístula perianal: existe um trajeto anormal entre o canal anal e a pele, que costuma aparecer depois de um abscesso perianal drenado ou que rompe espontaneamente. A história clássica é justamente essa: melhora temporária após drenagem, mas depois a lesão volta a “vazar” secreção, às vezes com odor fecaloide, porque o trajeto continua aberto e comunicando com a região anal. No exame, o achado de um orifício cutâneo único, próximo à borda anal, com pouca inflamação no momento e drenagem à compressão, reforça muito mais fístula do que abscesso agudo. Abscesso costuma dar dor importante, calor, rubor, tumefação e sinais inflamatórios mais exuberantes. Já a fístula é a fase crônica, mais silenciosa, com drenagem recorrente e sem grandes sinais sistêmicos. A conduta adequada, em regra, é cirúrgica eletiva, após definição anatômica quando necessário, para tratar o trajeto fistuloso e reduzir recidiva. Em prova, a ideia-chave é: abscesso perianal agudo pede drenagem urgente; fístula perianal crônica pede abordagem cirúrgica eletiva. Essa distinção é muito cobrada em gastro e coloproctologia. A alternativa E acerta exatamente isso: fístula perianal com tratamento cirúrgico eletivo. O enunciado ainda afasta doença urinária e não descreve sinais de Crohn ativo, o que ajuda a não desviar do diagnóstico principal. Em termos doutrinários, o manejo da fístula anal é cirúrgico na maior parte dos casos, com estratégia definida pelo trajeto e relação com o esfíncter.