Uma mulher de 32 anos, usuária de anticoncepcional combinado e tabagista, vem à consulta devido à cefaleia de forte intensidade com início há 2 semanas. Traz na consulta exame de ressonância magnética de encéfalo que evidencia trombose venosa cerebral em veia cortical e pequena hemorragia parenquimatosa adjacente à trombose venosa. Exames para investigação de trombofilias não apresentam alterações. Sobre esse caso, analise as seguintes assertivas: I. A paciente deve ser orientada a cessar o tabagismo e modificar o método anticoncepcional, pois esses podem estar associados à trombose venosa cerebral. II. A paciente deve receber anticoagulação, mesmo tendo apresentado hemorragia. III. Tromboses de veias corticais, por terem uma circulação colateral mínima, têm pior prognóstico em relação às tromboses de seios venosos. Quais estão corretas?
- A)Apenas I.
Errada, porque a orientação sobre tabagismo e anticoncepcional é correta, mas o caso também indica anticoagulação e pior prognóstico das veias corticais.
- B)Apenas III.
Errada, porque a comparação entre veias corticais e seios venosos está correta, mas as outras duas assertivas também são verdadeiras.
- C)Apenas I e II.
Errada, porque tanto a orientação para retirar fatores de risco quanto a anticoagulação mesmo com hemorragia estão corretas, além da terceira assertiva.
- D)Apenas I e III.
Errada, porque a paciente também deve receber anticoagulação apesar da pequena hemorragia parenquimatosa adjacente.
- E)I, II e III.
Certa, pois as três assertivas estão de acordo com a conduta e com a fisiopatologia da trombose venosa cerebral.
Gabarito: E
A trombose venosa cerebral (TVC) costuma aparecer em pacientes jovens e pode ter gatilhos bem conhecidos, como anticoncepcional combinado, tabagismo, gestação e puerpério. Então, no caso descrito, faz sentido orientar a suspensão do tabagismo e a troca do método anticoncepcional, porque esses fatores aumentam o risco trombótico e podem ter papel direto no evento. É uma mensagem simples, mas importante: se você mantém o gatilho, a chance de o problema voltar não fica nada simpática. Mesmo quando a TVC vem acompanhada de hemorragia parenquimatosa, o tratamento anticoagulante geralmente deve ser iniciado. Isso parece contraintuitivo à primeira vista, mas a lógica é tratar a trombose que está causando a hipertensão venosa, o edema e a própria hemorragia venosa. Diretrizes clássicas e consensos neurológicos sustentam o uso de heparina em TVC, inclusive na presença de sangramento intracraniano pequeno e relacionado ao trombo. Outro ponto importante: trombose de veias corticais pode ter evolução pior do que a de seios venosos, porque as veias corticais têm menos circulação colateral e menor capacidade de desvio do fluxo. Resultado: a obstrução tende a gerar sintomas mais intensos e maior chance de lesão venosa local. Em prova, isso aparece como comparação anatômica e hemodinâmica, e a banca gosta dessa sutileza. Assim, as três assertivas estão corretas. A paciente deve mudar hábitos e anticoncepcional, deve anticoagular mesmo com hemorragia associada e a trombose de veias corticais realmente pode ter pior prognóstico por menor colateralidade.