Um paciente de 65 anos, tabagista e etilista, apresentava dor epigástrica com irradiação para o dorso há três semanas, com período de exacerbação pós-prandial, principalmente noturno, e frequente despertar na madrugada com dor e com melhora no período da manhã. Passou a apresentar dor intensa e agitação na última hora, seguida de episódio de hematêmese, evoluindo com quadro de abdômen em tábua. A radiografia captou a imagem abaixo. O diagnóstico mais provável para o caso descrito é:
- A)volvo gástrico;
Errada: volvo gástrico causa obstrução e distensão aguda, não o padrão crônico de dor ulcerosa seguido de perfuração e abdômen em tábua.
- B)hérnia hiatal;
Errada: hérnia hiatal se relaciona mais com refluxo e pirose do que com hematêmese, perfuração e ar livre abdominal.
- C)úlcera duodenal;
Certa: a dor epigástrica noturna, em jejum e com melhora pela manhã é típica de úlcera duodenal, que pode perfurar e causar pneumoperitônio.
- D)úlcera de antro gástrico;
Errada: úlcera de antro gástrico costuma piorar com a alimentação, não tem esse padrão clássico de alívio matinal e não explica tão bem o quadro descrito.
- E)íleo biliar.
Errada: íleo biliar costuma dar obstrução intestinal em idoso com história de cálculo biliar, não dor ulcerosa típica e abdômen em tábua por perfuração.
Gabarito: C
O quadro descreve uma úlcera péptica complicada por perfuração. Antes da catástrofe, a história é bem típica de úlcera duodenal: dor epigástrica que piora em jejum e à noite, acordando o paciente de madrugada, com melhora pela manhã e relação com alimentação. Em geral, a dor da úlcera duodenal melhora com a comida no início e depois volta, aquele comportamento bem “teimoso”. Quando o paciente evolui com dor súbita muito intensa, agitação, hematêmese e abdômen em tábua, pense em perfuração com peritonite aguda. A radiografia costuma mostrar pneumoperitônio, isto é, ar livre na cavidade abdominal, o que reforça a ruptura de víscera oca. Na prática, isso é emergência cirúrgica. O ponto-chave aqui é ligar os sintomas prévios de úlcera péptica com a complicação aguda. A dor irradiando para dorso pode ocorrer em doença ulcerosa, mas o conjunto noturno, em jejum e com melhora matinal é clássico de úlcera duodenal, e não de lesão gástrica. Além disso, hematêmese pode aparecer por sangramento ulceroso, embora a perfuração seja o evento que explica o abdômen em tábua. Portanto, o gabarito é úlcera duodenal. A banca quer que você reconheça o padrão clínico da úlcera péptica e identifique a sua complicação mais dramática: perfuração com pneumoperitônio e peritonite difusa.