Paciente com gestação gemelar com 19 semanas procura atendimento devido a aumento importante do fundo uterino. Realiza ultrassonografia que identifica gestação monocoriônica diamniótica com um feto com polidrâmnio e Doppler do ducto venoso alterado, e o outro em adramnia, bexiga não visualizada e Doppler da artéria umbilical com diástole zero. Diante desses achados, o diagnóstico mais provável e a conduta são:
- A)síndrome de transfusão feto-fetal estágio III e coagulação das anastomoses placentárias;
Correta: trata-se de síndrome de transfusão feto-fetal estágio III, e a conduta é coagulação a laser das anastomoses placentárias.
- B)síndrome de transfusão feto-fetal estágio I e monitorização com ultrassonografia semanal;
Errada: estágio I é quadro inicial, sem alterações Doppler importantes, e não combina com os achados descritos.
- C)sequência anemia-policitemia e transfusão por cordocentese do feto anêmico;
Errada: sequência anemia-policitemia não costuma cursar com polidrâmnio/adramnia marcantes e a cordocentese não é a conduta padrão para esse cenário.
- D)sequência anemia-policitemia e coagulação das anastomoses placentárias;
Errada: a sequência anemia-policitemia é uma entidade diferente, mais relacionada a diferenças de hemoglobina entre os fetos do que a TTTS.
- E)restrição de crescimento seletiva tipo III e coagulação das anastomoses placentárias.
Errada: restrição de crescimento seletiva pode ocorrer em gemelares monocoriônicos, mas o padrão de líquido amniótico e Doppler descrito favorece TTTS avançada.
Gabarito: A
Em gestação gemelar monocoriônica, a presença de desequilíbrio importante entre os fetos deve sempre acender o alerta para síndrome de transfusão feto-fetal. O quadro clássico é o de um feto “doador”, com pouco líquido, bexiga pouco visível ou ausente e sinais de comprometimento hemodinâmico, e um feto “receptor”, com polidrâmnio e sobrecarga circulatória. Aqui, a combinação de polidrâmnio em um e adramnia no outro, somada à bexiga não visualizada e à alteração do ducto venoso, fecha um quadro avançado da doença. A classificação de Quintero é a mais cobrada em prova. No estágio III, além do desbalanço de líquido, já existem alterações Doppler importantes em pelo menos um dos fetos. No caso do feto receptor, o ducto venoso alterado indica comprometimento cardiovascular. No feto doador, a diástole zero na artéria umbilical mostra resistência placentária elevada, sinal de sofrimento fetal. Então não é um quadro leve para acompanhamento expectante: é doença avançada. A conduta de escolha, quando a gestação é viável para procedimento, é a coagulação a laser das anastomoses placentárias, porque isso trata a causa do problema, que é a circulação compartilhada entre os fetos. Cordocentese e transfusão intrauterina são estratégias mais ligadas a anemia fetal isolada, como na sequência anemia-policitemia, e não resolvem a fisiopatologia da transfusão feto-fetal. Em resumo: monocoriônica, polidrâmnio em um, adramnia no outro, Doppler alterado = pense em TTTS avançada e tratamento fetoscópico com laser.