Um paciente de 15 anos apresenta progressiva dificuldade de marcha, disartria, arreflexia em membros inferiores e escoliose. Não há história familiar de casos similares. O exame neurológico revela ataxia cerebelar, perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva nos membros inferiores, além de cardiomiopatia hipertrófica. O mais provável mecanismo etiológico nesse caso é
- A)expansão de repetições CAG no gene ATXN1.
Errada: expansão CAG em ATXN1 causa ataxia espinocerebelar tipo 1, que costuma ser autossômica dominante e não explica tão bem a cardiomiopatia hipertrófica e a perda proprioceptiva marcada.
- B)variante patogênica no gene PRKN.
Errada: PRKN está relacionado sobretudo à doença de Parkinson de início precoce, com quadro parkinsoniano, e não ao conjunto de ataxia sensitiva, escoliose e cardiomiopatia.
- C)expansão instável de repetições GAA no íntron 1 do gene FXN.
Certa: expansão instável de GAA no íntron 1 de FXN reduz frataxina e causa ataxia de Friedreich, quadro clássico com ataxia, arreflexia, perda de propriocepção e cardiomiopatia hipertrófica.
- D)variante com perda de função do gene ATM.
Errada: variantes bialélicas em ATM causam ataxia-telangiectasia, que costuma cursar com telangiectasias, imunodeficiência e maior risco de neoplasias, e não com esse padrão cardíaco típico.
- E)expansão de trinucleotídeos CGG do gene FMR1.
Errada: expansão CGG em FMR1 causa síndrome do X frágil, associada a deficiência intelectual e alterações comportamentais, não a ataxia progressiva com cardiomiopatia.
Gabarito: C
O quadro descreve uma ataxia hereditária de início na adolescência, com perda da propriocepção, arreflexia, disartria, escoliose e cardiomiopatia hipertrófica. Esse conjunto é muito típico da ataxia de Friedreich, uma doença neurodegenerativa autossômica recessiva causada por expansão de repetições GAA no gene FXN, no íntron 1, levando a redução da frataxina e disfunção mitocondrial. Sem frataxina suficiente, o tecido nervoso e o coração sofrem bastante, e por isso aparecem tanto os sinais neurológicos quanto a cardiomiopatia. O detalhe da ausência de história familiar não afasta a hipótese, porque doenças autossômicas recessivas podem surgir em irmãos sem casos semelhantes conhecidos na família. Além disso, a perda de sensibilidade vibratória e proprioceptiva aponta para acometimento dos tratos posteriores, algo bem lembrado em Friedreich. É o tipo de questão que mistura neuro e genética para testar se você reconhece a síndrome pelo conjunto da obra, não por um único sintoma. A alternativa C está correta porque a expansão GAA no FXN é o mecanismo clássico da ataxia de Friedreich. Em concursos, a banca costuma associar essa doença a adolescente, ataxia progressiva, arreflexia, alteração proprioceptiva, escoliose e cardiomiopatia hipertrófica. Quando esses elementos aparecem juntos, quase sempre é esse o caminho. As outras opções lembram outras doenças genéticas, mas com perfis bem diferentes. Aqui, o ponto-chave é que não se trata de uma ataxia espinocerebelar dominante nem de uma síndrome ligada ao X, e sim de uma condição recessiva com defeito de repetição trinucleotídica que reduz uma proteína essencial para a função mitocondrial.