ATENÇÃO: use o caso a seguir para responder à próxima questão. Paciente de 35 anos do sexo feminino dá entrada no prontosocorro com quadro de insuficiência respiratória e choque e, após exames investigativos, recebe o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Foram prescritos: oxigênio suplementar, terapia trombolítica com alteplase, noradrenalina, dobutamina e solicitada vaga de UTI. A paciente é considerada, segundo o consenso europeu de tromboembolismo pulmonar, de risco
- A)alto.
Correta, porque a presença de choque/instabilidade hemodinâmica classifica o TEP como de alto risco no consenso europeu.
- B)intermediário-alto.
Incorreta, porque intermediário-alto é para paciente estável com disfunção de VD e biomarcadores positivos, sem choque.
- C)intermediário-baixo.
Incorreta, pois intermediário-baixo também pressupõe estabilidade hemodinâmica, não choque.
- D)baixo.
Incorreta, já que baixo risco é o TEP sem instabilidade clínica e sem sinais de gravidade imediata.
- E)indeterminado, pois há a necessidade de realização de troponina e de ecocardiograma transtorácico.
Incorreta, porque o caso já está definido clinicamente como alto risco pela presença de choque, sem depender de troponina ou ecocardiograma para essa classificação.
Gabarito: A
No tromboembolismo pulmonar (TEP), a classificação de risco no consenso europeu não depende só de “ter TEP”, mas principalmente da gravidade hemodinâmica. Quando o paciente chega com choque ou hipotensão persistente, ele entra na categoria de TEP de alto risco, também chamado de TEP maciço. Aqui o quadro fala exatamente isso: insuficiência respiratória e choque, além de necessidade de noradrenalina e até trombólise com alteplase. Isso já acende a luz vermelha sem precisar de mais rodeios. O raciocínio do consenso europeu é simples: se há instabilidade hemodinâmica, o paciente é de alto risco, porque existe ameaça imediata à vida e maior chance de morte precoce. Nessa situação, o tratamento costuma ser reperfusão rápida, com trombólise sistêmica quando não houver contraindicação, além de suporte com oxigênio, vasopressor e internação em UTI. As categorias intermediário-alto e intermediário-baixo ficam para pacientes hemodinamicamente estáveis, mas com evidência de sobrecarga do ventrículo direito e/ou biomarcadores elevados. Já o baixo risco é o paciente estável, sem sinais de gravidade clínica. Ou seja: choque manda no jogo e joga o caso para a faixa mais grave. Por isso o gabarito A está correto. O próprio enunciado já entrega o marcador mais importante do consenso europeu: choque associado ao TEP. Não precisa troponina, ecocardiograma ou ginástica diagnóstica para descobrir a gravidade quando a paciente já está instável hemodinamicamente.