Uma paciente de 19 anos com história de depressão é trazida para o CTI por suspeita de intoxicação por medicamentos. Apresenta uma escala de coma de Glasgow de 11 (E3V4M4). No laboratório colhido encontra-se uma glicemia de 120 mg/dL e uma acidose metabólica importante. Apresentou em seguida uma convulsão tônico-clônica que durou dois minutos, autolimitada. Durante o período pós-ictal o ECG mostrou uma taquicardia de complexo largo com frequência de 120 bpm. A conduta imediata mais apropriada é
- A)amiodarona intravenosa.
Errada, porque amiodarona pode piorar a condução em intoxicação por bloqueio de canal de sódio e não trata a causa da taquicardia de complexo largo.
- B)cardioversão elétrica.
Errada, pois cardioversão elétrica não é a primeira medida em taquicardia de complexo largo por intoxicação, especialmente se o mecanismo é tóxico e não uma arritmia primária instável.
- C)bicarbonato de sódio intravenoso.
Certa, porque o bicarbonato de sódio intravenoso é o tratamento imediato na suspeita de intoxicação com bloqueio de canal de sódio, acidose metabólica e QRS alargado.
- D)benzodiazepínico intravenoso.
Errada, porque benzodiazepínico pode ser usado para controlar convulsão, mas não trata a taquicardia de complexo largo nem a toxicidade cardíaca.
- E)esmolol intravenoso.
Errada, pois esmolol não é indicado nesse contexto e pode agravar a instabilidade hemodinâmica, além de não atuar sobre o mecanismo tóxico.
Gabarito: C
Em intoxicação por medicamentos com acidose metabólica importante e taquicardia de complexo largo, o primeiro passo é pensar em toxíndrome e não em uma arritmia “cardíaca comum”. Em paciente jovem com suspeita de overdose, convulsão e ECG alargado, a grande suspeita é bloqueio de canal de sódio, típico de antidepressivos tricíclicos e outras drogas com esse efeito. Nessa situação, o antiarrítmico tradicional pode piorar o quadro, porque o problema é o bloqueio elétrico causado pela própria intoxicação. O bicarbonato de sódio intravenoso é a medida imediata mais apropriada. Ele ajuda a corrigir a acidose e, principalmente, reduz a ligação da droga ao canal de sódio, estreitando o QRS e melhorando a condução. É uma conduta clássica em intoxicação por tricíclicos com alterações no ECG, instabilidade hemodinâmica, arritmias ou convulsões. Em prova, quando aparecem acidose + complexo largo + contexto de overdose, o bicarbonato costuma ser a estrela da cena. Cardioversão, amiodarona, esmolol ou benzodiazepínico podem ter papel em outros cenários, mas aqui não resolvem o mecanismo central. A convulsão já foi autolimitada; o foco imediato deve ser a toxicidade cardíaca e a acidose. Portanto, o gabarito C está correto porque trata a causa fisiopatológica mais provável da taquicardia de complexo largo no contexto de intoxicação. Na prática, esse raciocínio é muito usado em toxicologia e terapia intensiva: suspeita de intoxicação por bloqueador de canal de sódio, ECG com QRS alargado e acidose, pense em bicarbonato de sódio antes de sair “atirando” antiarrítmico.