Paciente com 24 anos procura emergência com quadro de febra não aferida, dor em abdome inferior e corrimento vaginal. Ao exame ginecológico o abdome é doloroso em hipogástrio na palpação e fossas ilíacas. Foi encontrada secreção purulenta saindo pelo orifício externo do colo uterino. Ao toque genital a mobilização do colo foi bastante dolorosa. A sua temperatura axilar foi de 38,4 oC. O beta-HCG foi negativo e o hemograma demonstrava leucocitose. A ultrassonografia pélvica não evidenciou alterações. Diante desse quadro, entre os listados a seguir, o melhor esquema de antibiótico é:
- A)Ceftriaxone e doxiciclina.
Correta: ceftriaxone cobre gonococo e doxiciclina cobre clamídia, que é o esquema empírico clássico da DIP.
- B)Metronidazol e fluconazol.
Errada: metronidazol e fluconazol não cobrem adequadamente os principais agentes bacterianos da DIP.
- C)Secnidazol e doxiciclina.
Errada: secnidazol pode cobrir protozoários, mas não substitui a cobertura para gonococo; além disso, o esquema fica incompleto.
- D)Ceftriaxone e secnidazol.
Errada: ceftriaxone é útil, mas secnidazol não faz o papel da doxiciclina contra clamídia.
- E)Fluconazol e secnidazol.
Errada: fluconazol trata candidíase, e secnidazol não é esquema para DIP bacteriana.
Gabarito: A
O quadro é bem típico de doença inflamatória pélvica (DIP): febre, dor em hipogástrio, corrimento purulento, dor à mobilização do colo e leucocitose. Em prova, quando aparece essa combinação, pense em infecção ascendente do trato genital feminino até prova em contrário. A ultrassonografia normal não afasta DIP, porque muitos casos são diagnosticados clinicamente, sem abscesso ou massa evidente. O tratamento empírico precisa cobrir os agentes mais comuns, sobretudo Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Por isso, o esquema clássico é ceftriaxone associado a doxiciclina. O raciocínio é simples: ceftriaxone pega bem gonococo, e doxiciclina cobre clamídia, que adora ficar escondida no enredo e piorar o quadro se você não tratar. Metronidazol pode entrar em alguns esquemas quando há necessidade de ampliar cobertura para anaeróbios, mas ele não substitui a cobertura obrigatória para gonococo e clamídia. Fluconazol e secnidazol não tratam DIP bacteriana: são usados em contextos como candidíase e tricomoníase, respectivamente, então aqui são distrações clássicas de prova. Em resumo, diante de DIP com sinais clínicos bem definidos e beta-HCG negativo, o tratamento deve ser iniciado sem esperar exame de imagem “gritar” diagnóstico. O gabarito está correto porque oferece a cobertura antibiótica adequada para a causa mais provável do quadro.