Um paciente de 40 anos chega ao hospital após uma queda do segundo andar, tendo sofrido um impacto direto na cabeça. Ele está consciente, mas apresenta dor de cabeça intensa e náuseas. Ao exame físico, observa-se uma pequena laceração na região frontal com leve edema, sem sinais de fratura exposta. O paciente tem Glasgow Coma Scale (GCS) de 13, com confusão mental e dificuldade para responder a perguntas simples. A tomografia computadorizada (TC) de crânio revela um hematoma intracraniano, sem sinais de herniação. Não há fraturas cranianas evidentes. O paciente começa a apresentar piora do nível de consciência nas horas seguintes. A respeito do tratamento do traumatismo cranioencefálico, assinale a afirmativa correta.
- A)A hiponatremia e a hipotensão devem ser evitadas com o uso de fluidos hipotônicos.
Errada, porque fluidos hipotônicos pioram edema cerebral e não devem ser usados para evitar hipotensão no TCE.
- B)A hiperventilação deve ser estimulada, para que haja hipocapnia e vasodilatação cerebral.
Errada, porque a hiperventilação reduz CO2 e causa vasoconstrição cerebral, não vasodilatação, e só é usada de forma temporária em situações selecionadas.
- C)Os anticonvulsivantes devem ser utilizados precocemente, pois melhoram o prognóstico das convulsões pós-traumáticas a curto e a longo prazo.
Errada, porque anticonvulsivantes podem prevenir crises precoces pós-trauma, mas não melhoram o prognóstico a longo prazo das convulsões pós-traumáticas.
- D)O manitol não deve ser administrado a pacientes com hipotensão, pois nestes casos não diminui a pressão intracraniana.
Certa, porque o manitol pode piorar a hipotensão e a perfusão cerebral, devendo ser evitado em pacientes hemodinamicamente instáveis.
- E)Os barbitúricos são efetivos na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas, e podem ser usados mesmo quando há hipotensão arterial.
Errada, porque barbitúricos podem reduzir a pressão intracraniana refratária, mas não devem ser usados na presença de hipotensão arterial por risco de piorar a perfusão cerebral.
Gabarito: D
No traumatismo cranioencefálico, a primeira ideia é simples: manter o cérebro perfundido e evitar qualquer coisa que aumente a pressão intracraniana. Por isso, a condução inicial costuma priorizar oxigenação, pressão arterial adequada, cabeça elevada e medidas para controlar edema e sangramento, sempre com vigilância neurológica. O paciente descrito piora nas horas seguintes, o que exige atenção porque hematoma intracraniano pode evoluir mesmo sem herniação inicial. Aqui entra o ponto clássico de prova: o manitol pode ser usado para reduzir a pressão intracraniana, mas ele não deve ser administrado em paciente hipotenso. Isso porque o manitol faz diurese osmótica e pode piorar a volemia e a pressão arterial, reduzindo a pressão de perfusão cerebral. Em outras palavras: se a pressão já está baixa, você não quer dar um empurrãozinho para ela cair mais. Então, a alternativa D está correta porque reconhece essa limitação do manitol no trauma craniano com hipotensão. Em pacientes hemodinamicamente instáveis, o foco deve ser corrigir a pressão arterial e a perfusão antes de apostar em terapia osmótica. Esse é um princípio bem cobrado em cirurgia geral e em emergência: evitar terapias que baixem ainda mais a perfusão cerebral. As demais alternativas trazem erros clássicos sobre fluidos, ventilação e anticonvulsivantes. Em TCE, a banca gosta de testar condutas que parecem sofisticadas, mas que na prática pioram o desfecho se usadas sem critério. Aqui, o raciocínio certo é sempre: preservar perfusão, evitar hipotensão e usar as medidas para hipertensão intracraniana com cautela.