Paciente de 24 anos, do sexo feminino, foi submetida a gastrectomia vertical há 18 meses com diminuição acentuada do IMC. Ela vem apresentando queixa de dor abdominal intermitente há cerca de três meses, localizada na região epigástrica, de início insidioso e progressivo. A dor é associada a náuseas e sensação de plenitude após refeições. Refere ainda episódios de vômitos, principalmente após grandes refeições, e acentuação da perda de peso devido ao aumento do tempo de jejum pela dificuldade para se alimentar. O exame físico revela sinais de desidratação, com taquicardia e hipotensão ortostática, além de dor à palpação na região epigástrica sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais mostram leucocitose discreta e aumento dos níveis de ureia e creatinina. A tomografia abdominal mostra dilatação gástrica e duodenal e estreitamento do ângulo aortomesentérico. Com base nesse caso, a principal conduta inicial é
- A)realizar a secção do ligamento arqueado mediano.
Errada: a secção do ligamento arqueado mediano trata a síndrome do ligamento arqueado mediano, não a compressão do duodeno pelo ângulo aortomesentérico.
- B)realizar endoscopia digestiva alta para colocação de Stent duodenal.
Errada: stent duodenal não é a conduta inicial nessa síndrome e não resolve a causa extrínseca da compressão.
- C)sonda nasogástrica, hidratação venosa e cirurgia para realizar duodeno jejunoanastomose.
Errada: sonda e hidratação ajudam no suporte, mas a duodenojejunostomia é opção cirúrgica para falha do tratamento clínico, não a primeira medida.
- D)tratar com anticoagulação, medidas para alívio da dor, e transposição da artéria mesentérica superior.
Errada: anticoagulação e transposição da artéria mesentérica superior não fazem parte do manejo dessa síndrome, que é compressiva e não trombótica.
- E)repouso intestinal, hidratação, procinéticos, nutrição por via enteral ou parenteral e posicionamento adequado do paciente após alimentar-se.
Certa: o tratamento inicial é conservador, com jejum/repouso intestinal, hidratação, suporte nutricional, procinéticos e posicionamento adequado para reduzir a compressão duodenal.
Gabarito: E
O quadro descreve uma obstrução na passagem do duodeno por compressão entre a aorta e a artéria mesentérica superior, típica da síndrome da artéria mesentérica superior. Ela pode aparecer após perda ponderal importante, porque o tecido adiposo que ajuda a manter esse ângulo “aberto” diminui, e o duodeno fica espremido como se tivesse entrado numa porta giratória estreita. Os sintomas costumam ser bem digestivos mesmo: dor pós-prandial, plenitude precoce, náuseas, vômitos e piora da perda de peso por medo de comer. A tomografia ajudando com dilatação gástrica e duodenal associada a estreitamento do ângulo aortomesentérico praticamente acende a luz do diagnóstico. A conduta inicial é conservadora, com repouso intestinal, hidratação, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, uso de procinéticos quando indicado, suporte nutricional por via enteral ou parenteral e posicionamento pós-prandial adequado. A ideia é recuperar peso e a gordura mesentérica, aumentando de novo o ângulo e aliviando a compressão. Em outras palavras: primeiro tenta desobstruir o cenário sem bisturi. A cirurgia fica para os casos refratários. Por isso, a alternativa E é a correta, porque traz exatamente o tratamento inicial esperado nessa síndrome, antes de pensar em derivações ou outras abordagens invasivas.