Homem de 35 anos, natural e procedente de Belo Horizonte (MG), desempregado por vários meses, resolve partir com um amigo para o interior do Estado do Pará para trabalhar como garimpeiro. Após 2 meses no local, resolve retornar a Belo Horizonte por não ter sido bem sucedido na empreitada. Oito dias após o retorno, paciente começa a apresentar febre alta contínua, que não cedia com antitérmicos, acompanhada de cefaleia e calafrios. No quarto dia de doença, evoluiu com desorientação, sonolência, fadiga, náuseas e vômitos, sendo levado por familiares a um hospital geral e internado para investigação. Ao exame, paciente obnubilado, hipocorado, ictérico +/4, taquicárdico, febril, sudoréico e apresentando petéquias em membros e hepatoesplenomegalia dolorosa. O funcionário do laboratório de hematologia relata que foram visualizados “protozoários dentro de hemácias na lâmina realizada para o diferencial de células sanguíneas”. O conjunto de características microscópicas encontradas na distensão sanguínea corada pelo Giemsa compatível com a provável etiologia do quadro apresentado pelo paciente é:
- A)eritrócitos infectados maiores que o normal, ovais ou esféricos; grânulos de Schüffner geralmente presentes em todas as células, exceto em formas precoces; citoplasma descolorado e pálido; presença ocasional de múltiplos anéis por célula; raros anéis com dois pontos de cromatina; presença de todas as formas evolutivas no sangue periférico.
Errada: descreve Plasmodium vivax, que costuma aumentar e deformar a hemacia, com granulos de Schuffner e todas as formas evolutivas no sangue periferico.
- B)eritrócitos infectados normais em forma e tamanho ou levemente menores; ausência de grânulos de Schüffner; citoplasma de cor normal; rara presença de múltiplos anéis por célula; ausência de anéis com dupla cromatina; usualmente poucas formas anelares e presença de trofozoítos em faixa e esquizontes em crescimento e maduros em sangue periférico.
Errada: mistura caracteristicas de P. malariae, como hemacias normais e formas em faixa, com achados que nao combinam com o quadro grave do enunciado.
- C)eritrócitos infectados maiores que o normal, ovais ou irregulares, com bordas desgastadas; grânulos de Schüffner, maiores e mais escuros, em todos os estágios, incluindo nas formas anelares jovens; citoplasma descolorado e pálido; presença ocasional de múltiplos anéis por célula; presença de todas as formas evolutivas no sangue periférico.
Errada: traz hemacias aumentadas e ovaladas com granulos de Schuffner, achados mais tipicos de P. vivax, nao de malaria grave por P. falciparum.
- D)eritrócitos infectados normais em tamanho e forma; ausência de grânulos de Schüffner e presença ocasional de fendas de Maurer; citoplasma de cor normal, às vezes com tom azulado; presença comum de múltiplos anéis por célula; frequentes anéis com dupla cromatina; formas anelares jovens e ausência de outras formas evolutivas em sangue periférico.
Certa: e o perfil classico de P. falciparum, com hemacias normais, varios aneis por celula, dupla cromatina, fendas de Maurer e ausencia de formas maduras no sangue periferico.
- E)eritrócitos infectados normais em tamanho e forma; grânulos de Schüffner não estabelecendo pontilhado verdadeiro, porém com pontos fracos ocasionais; citoplasma de cor normal; presença comum de múltiplos anéis por célula; trofozoítas ameboides, irregulares ou em faixa sem pigmentos; presença de todas as formas evolutivas no sangue periférico.
Errada: descreve trofozoitos ameboides e formas em faixa, quadro mais ligado a P. vivax/P. malariae, e nao ao padrao microscopo de P. falciparum.
Gabarito: D
O quadro clinico sugere malaria grave, muito provavelmente por Plasmodium falciparum. A pista epidemiologica vem da viagem para area endemica na Amazonia, seguida de febre alta, calafrios, anemia, ictericia, alteracao neurologica e hemoparasitas vistos dentro das hemacias. Em malarial, o que voce enxerga na lamina ajuda muito mais do que adivinhar pelo sintoma bonito da prova. No P. falciparum, os eritrocitos geralmente mantem tamanho e forma normais, porque esse parasito nao costuma deformar tanto a hemacia quanto outras especies. O achado classico sao varios anelzinhos dentro da mesma hemacia, com frequente dupla cromatina, e a presenca de formas mais jovens no sangue periferico, porque os estagios maduros tendem a sequestrar-se na microcirculacao. Por isso, ver trofozoitos maduros e esquizontes no sangue periferico nao e o esperado nesse caso. A alternativa D descreve exatamente esse padrao: hemacias normais, ausencia de granulos de Schuffner, presenca de fendas de Maurer, multiplos anes por celula, anes com dupla cromatina e predominio de formas anelares no sangue periferico. Esse conjunto fecha com P. falciparum, agente da malaria mais associada a gravidade, coma, ictericia, trombocitopenia e maior risco de complicacoes. Em resumo: febre em viajante da regiao Amazonica + parasitos dentro da hemacia + anemia e sinais neurologicos apontam para malaria falciparum. Na prova, sempre que aparecer "muitas formas em anel" e "poucas formas maduras no sangue periferico", acenda o alerta vermelho do P. falciparum.