Paciente de 44 anos, diabético e hipertenso apresenta, no pósoperatório imediato de cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, quando foram utilizados quatro enxertos sendo um com artéria torácica interna para DA (descendente anterior), dois de veia safena interna para DP (descendente posterior) da coronária direita e outro para ramo marginal da CX(artéria circunflexa) e um de artéria radial esquerda para primeiro ramo diagonal da DA. Realizada com circulação extracorpórea, o paciente apresenta subitamente fibrilação ventricular, prontamente revertida com cardioversão, seguida de mais dois episódios de FV (fibrilação ventricular) na hora seguinte. O ECG (eletrocardiograma) apresentou, após a reversão desses eventos, ritmo sinusal e com supradesnivelamento de ST de V2 a V6 e piora da contratilidade do VE à ecocardiografia. A melhor conduta nesse caso é:
- A)administrar amiodarona e nitroglicerina.
Errada, porque amiodarona e nitroglicerina podem até controlar arritmia e vasoespasmo, mas não resolvem uma provável falha aguda de enxerto no pós-operatório imediato.
- B)entrar com betabloqueador e amiodarona.
Errada, porque betabloqueador e amiodarona servem para controle de arritmia, mas o quadro sugere isquemia pós-cirúrgica que pede abordagem cirúrgica imediata.
- C)implante de um desfibrilador implantável definitivo.
Errada, porque desfibrilador implantável definitivo não é conduta para evento agudo pós-operatório por causa potencialmente reversível, como falha de enxerto ou isquemia.
- D)implante de balão intra-aórtico e infundir noradrenalina.
Errada, porque balão intra-aórtico e noradrenalina podem dar suporte hemodinâmico, mas não tratam a causa principal quando há suspeita de oclusão ou mau funcionamento dos enxertos.
- E)esternotomia no centro cirúrgico e revisão dos enxertos implantados.
Certa, porque FV recorrente com supradesnivelamento de ST e piora da função ventricular logo após a cirurgia aponta para isquemia aguda por problema em enxerto, exigindo reexploração cirúrgica urgente.
Gabarito: E
No pós-operatório de revascularização do miocárdio, fibrilação ventricular repetida com supradesnivelamento de ST e piora da contratilidade do ventrículo esquerdo faz pensar primeiro em isquemia aguda por falha do enxerto, espasmo ou trombose. Aqui o detalhe importante é que os eventos aconteceram logo após a cirurgia, em paciente ainda no cenário imediato de centro cirúrgico/UTI, o que muda completamente a prioridade: não é hora de tratar como arritmia “isolada”, e sim de procurar e corrigir a causa mecânica ou isquêmica. Quando a isquemia é suspeita logo após CABG, a conduta mais útil e resolutiva costuma ser reexplorar cirurgicamente com esternotomia e revisar os enxertos. Isso porque pode haver oclusão do enxerto, torção, sangramento, falha técnica ou espasmo grave, e o miocárdio está avisando isso com ST elevado e disfunção ventricular. Nesses casos, esperar ou apenas “apagar o incêndio” com antiarrítmico pode atrasar a correção do problema principal. Amiodarona pode até ajudar a estabilizar a arritmia, mas não trata a causa se houver enxerto comprometido. Da mesma forma, balão intra-aórtico e vasopressor podem ser medidas de suporte em choque, mas aqui o quadro sugere que o coração está sofrendo por um problema cirúrgico potencialmente reversível, então a solução definitiva é a revisão dos enxertos. Em prova, lembre-se: FV repetida no pós-operatório imediato + sinais de isquemia = pensar em reintervenção sem enrolação. Esse raciocínio é bem alinhado à prática cardiocirúrgica e ao manejo de complicações pós-CABG: instabilidade elétrica recorrente com alteração de ST e nova disfunção segmentar aponta para isquemia miocárdica aguda, que exige correção etiológica urgente.