ATENÇÃO: use o caso a seguir para responder à próxima questão. Paciente de 35 anos do sexo feminino dá entrada no pronto-socorro com quadro de insuficiência respiratória e choque e, após exames investigativos, recebe o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Foram prescritos: oxigênio suplementar, terapia trombolítica com alteplase, noradrenalina, dobutamina e solicitada vaga de UTI. A conduta mais apropriada para essa paciente, em relação à prescrição inicial de anticoagulação, é
- A)warfarina oral com dose ajustada nas primeiras 48h conforme INR.
Errada: warfarina não é a anticoagulação inicial no TEP agudo, porque tem início lento e precisa de ponte com heparina.
- B)enoxaparina subcutânea com dose ajustada nas primeiras 48 horas conforme AntiXa.
Errada: enoxaparina subcutânea pode ser usada em casos estáveis, mas não é a melhor escolha no TEP com choque, onde se prefere maior controle com heparina não fracionada.
- C)enoxaparina intravenosa em bomba de infusão contínua com vazão ajustada conforme AntiXa inicialmente a cada 6 horas.
Errada: enoxaparina não é administrada em bomba intravenosa contínua; ela é tipicamente subcutânea.
- D)heparina não fracionada subcutânea com dose ajustada nas primeiras 48 horas conforme TTPA.
Errada: heparina não fracionada subcutânea não é a forma padrão para anticoagulação inicial em TEP grave, e o ajuste pelo TTPA é feito com a forma intravenosa.
- E)heparina não fracionada intravenosa em bomba de infusão contínua com vazão ajustada conforme TTPA inicialmente a cada 6 horas.
Certa: no TEP com instabilidade hemodinâmica, a heparina não fracionada intravenosa permite titulação rápida e monitorização por TTPA, sendo a opção inicial mais apropriada.
Gabarito: E
No tromboembolismo pulmonar (TEP) com gravidade alta, especialmente quando o paciente chega em choque e insuficiência respiratória, a anticoagulação inicial costuma ser feita com heparina não fracionada intravenosa. Ela tem início rápido, permite ajuste fino e pode ser suspensa com mais facilidade se houver sangramento ou necessidade de procedimento. Em cenário de UTI, isso pesa muito a favor dela, porque o caso pode mudar de figura em minutos, não em horas. A lógica é simples: a paciente já está instável, recebeu trombólise com alteplase e precisa de uma droga que seja controlável e reversível. A heparina não fracionada é monitorada pelo TTPA, que orienta os ajustes da infusão contínua. É por isso que a via IV em bomba é a preferida nesse contexto, e não uma formulação subcutânea de ação mais lenta e menos ajustável. Warfarina não é a primeira escolha na fase aguda do TEP, porque demora para agir e ainda exige cobertura inicial com heparina. Já a enoxaparina é excelente em muitos casos de TEP, mas aqui o quadro é grave, com choque, o que favorece heparina não fracionada pela facilidade de titulação e maior controle. Em prova, quando o paciente está “montado na UTI” e muito instável, pense na heparina que você consegue desligar e regular com mais rapidez. Portanto, a conduta inicial mais apropriada é heparina não fracionada intravenosa em bomba de infusão contínua, com ajuste conforme TTPA. Esse é o raciocínio clássico cobrado em farmacologia e terapia do TEP grave.