Um paciente chega ao CTI no pós-operatório imediato de uma esofagectomia com acessos por laparotomia e toracotomia e anastomose intratorácica. Apresenta-se em uso de bupivacaína epidural em infusão contínua além de fentanil venoso. Encontra-se acordado e orientado, reclamando de dor (7 em 10) e dificuldade para tossir. A pressão arterial encontra-se em 90x40mmHg, mantida com um dripping de noradrenalina a 6mL/h (4mg em 50 mL). A melhor opção adjuvante a ser administrada por via intravenosa, entre as apresentadas a seguir, é
- A)cetamina.
Correta: a cetamina em baixa dose é um bom adjuvante intravenoso para analgesia intensa no paciente hipotenso, com efeito poupador de opioide e pouca depressao respiratoria.
- B)pregabalina.
Errada: a pregabalina é adjuvante analgésico, mas nao é a melhor escolha aqui e, em geral, nao é a via intravenosa usada nesse contexto.
- C)lidocaína.
Errada: a lidocaína intravenosa pode ser usada em alguns protocolos de analgesia, mas nao é a melhor resposta para este cenário de dor importante com hipotensao no pós-operatório imediato.
- D)diclofenaco.
Errada: diclofenaco pode ajudar na dor, mas é um AINE com risco de sangramento, lesao renal e piora hemodinamica, o que pesa contra seu uso aqui.
- E)clonidina.
Errada: clonidina pode poupar opioide, mas tende a causar mais hipotensao e bradicardia, justamente o que voce quer evitar neste paciente.
Gabarito: A
No pós-operatório de cirurgia grande de tórax e abdome, a dor mal controlada atrapalha a tosse, a expansao pulmonar e aumenta complicações respiratórias. Por isso, o objetivo nao é só “baixar a dor”, mas fazer isso sem derrubar ainda mais a pressao e sem piorar a ventilacao. Quando o paciente já está com opioide venoso e analgesia epidural, mas segue com dor importante e hipotensao, a melhor estratégia adjuvante intravenosa costuma ser a cetamina em baixa dose. Ela tem efeito analgésico por antagonismo do receptor NMDA, ajuda na dor intensa e tem a vantagem de poupar opioide, com pouca depressao respiratoria. Além disso, pode até favorecer um pouco a estabilidade hemodinamica, o que é útil aqui. A lógica é simples: se o paciente está hipotenso, voce evita adjuvantes que piorem a pressao. A cetamina entra bem nesse cenário porque entrega analgesia sem cobrar o “pedagio” de sedação profunda ou broncoespasmo, e ainda ajuda o paciente a tossir melhor por reduzir a dor. Por isso o gabarito é a alternativa A. Em prova, a FGV costuma testar exatamente essa conta: dor pós-operatória intensa + instabilidade hemodinamica = pensar em cetamina como adjuvante intravenoso, e nao em drogas que aumentem hipotensao ou que nao sejam a melhor via naquele momento.