Homem de 45 anos, natural da área rural, procedente de uma grande cidade, onde reside há 25 anos, é encaminhado a um hospital de grande porte para avaliação de quadro de astenia, perda de peso, aparecimento de lesões maculopapulares hipercrômicas disseminadas, predominando em tronco, hepatomegalia e linfoadenopatia generalizada. Relata ser infectado pelo HIV há cinco anos, que iniciou terapia antirretroviral quando o diagnóstico foi firmado, em Unidade Básica de Saúde, e que nos últimos dois anos abandonou por completo o tratamento e o seguimento ambulatorial. Refere ainda que, há cerca de cinco semanas, ao procurar a unidade de saúde onde recebia seu esquema terapêutico, foram reiniciadas as mesmas drogas que tomava anteriormente. Com o surgimento dos sintomas atuais, o paciente foi imediatamente referenciado para o hospital terciário para investigação e tratamento. Trouxe consigo exames recentes com contagem de CD4 de 174 cél/mm3 , carga viral inferior a 20 cópias/ml, VDRL negativo, FL-LAM em urina negativo, FL-CrAg em soro negativo. Biópsia ganglionar, realizada na internação, evidenciou, no histopatológico, processo inflamatório granulomatoso, com presença de estruturas leveduriformes, bem visualizadas na técnica de coloração por impregnação pela prata. Em relação ao quadro descrito, é correto afirmar que
- A)a visualização de estruturas leveduriformes na biópsia ganglionar comprova a ineficácia da terapia antirretroviral prescrita.
Errada, porque a biópsia com fungos não prova falha da terapia antirretroviral, ainda mais com carga viral suprimida.
- B)os sintomas e sinais apresentados pelo paciente denotam nova falha de adesão aos medicamentos antirretrovirais.
Errada, pois os dados laboratoriais mostram adesão/efetividade virológica recente, não nova interrupção do tratamento.
- C)os achados histopatológicos da biópsia ganglionar corroboram a hipótese de síndrome inflamatória de reconstituição imune.
Certa, porque o surgimento de quadro inflamatório após reinício da TARV, com carga viral controlada e lesão granulomatosa com leveduras, é compatível com síndrome inflamatória de reconstituição imune.
- D)os resultados dos exames laboratoriais trazidos pelo paciente excluem doenças fúngicas e micobacterianas como etiologias.
Errada, porque VDRL, CrAg e LAM negativos não excluem outras causas infecciosas, inclusive fúngicas e micobacterianas, especialmente em tecido.
- E)as análises dos marcadores de progressão da infecção pelo HIV justificam a mudança imediata do esquema antirretrovial.
Errada, porque CD4 e carga viral isoladamente não justificam troca imediata do esquema quando o problema principal é uma infecção oportunista/IRIS.
Gabarito: C
O quadro é bem típico de infecção oportunista em paciente com HIV que voltou ao tratamento há pouco tempo. Repare no detalhe que engana muita gente: a carga viral veio suprimida, ou seja, o esquema antirretroviral está funcionando do ponto de vista virológico. Então, os sintomas atuais não apontam automaticamente para nova falha de adesão nem para ineficácia do tratamento. Em vez disso, sugerem que o sistema imune começou a reagir de novo e “desmascarou” uma infecção latente ou pouco aparente, fenômeno clássico da síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS).