Uma paciente de 41 anos apresenta-se com dor abdominal, náusea, vômitos e diarreia. Encontra-se agitada e seu exame físico demonstra icterícia moderada, fibrilação atrial, crepitação bibasal na ausculta pulmonar e edema periférico. A avaliação dos sinais vitais revelou: 134 bpm na frequência cardíaca, 28 irpm na frequência respiratória, saturação de oxigênio de 93% em ar ambiente e temperatura corporal em 39,5 ºC. O laboratório apresenta pequenas alterações nas provas de função hepática, proteína C reativa e leucograma normais. O beta HCG sugere uma gestação em curso. O diagnóstico mais provável é
- A)crise tireotóxica.
Certa, porque o quadro é típico de crise tireotóxica, com febre alta, taquiarritmia, agitação e sinais de insuficiência cardíaca.
- B)doença hepática alcoólica descompensada.
Errada, pois doença hepática alcoólica descompensada não explica bem fibrilação atrial, hipertermia intensa e agitação com leucograma normal.
- C)sepse.
Errada, porque faltam evidências clínicas e laboratoriais de infecção, e a apresentação favorece mais descompensação endócrina do que sepse.
- D)malária.
Errada, já que malária costuma cursar com febre e alteração sistêmica, mas não justifica tão bem a fibrilação atrial e o conjunto tireotóxico.
- E)gravidez ectópica.
Errada, porque gravidez ectópica costuma causar dor abdominal e sangramento, não um quadro hipermetabólico com arritmia e febre alta.
Gabarito: A
A crise tireotóxica, ou tempestade tireoidiana, é a forma mais grave do hipertireoidismo e costuma aparecer com quadro explosivo: febre alta, taquicardia importante, agitação ou delirium, sintomas gastrointestinais e sinais de descompensação cardiovascular. Aqui, a paciente junta quase o pacote completo: temperatura de 39,5 ºC, FC de 134 bpm, agitação, fibrilação atrial e sinais de congestão, como crepitação bibasal e edema periférico. Isso é muito mais compatível com excesso agudo de hormônios tireoidianos do que com uma infecção banal ou outra causa abdominal. Um detalhe que ajuda bastante é que os exames mostram pouca alteração inflamatória, com proteína C reativa e leucograma normais. Em sepse, o esperado seria ver um contexto infeccioso mais convincente, e na crise tireotóxica o laboratório pode ser pouco chamativo, porque o diagnóstico é principalmente clínico. O beta-HCG sugerindo gestação em curso também é uma pista, porque gravidez pode precipitar ou piorar hipertireoidismo, especialmente em mulheres com doença tireoidiana prévia. Na prática, a tempestade tireoidiana é uma emergência médica, frequentemente gatilhada por infecção, cirurgia, trauma, parto ou suspensão de tratamento. O raciocínio clínico aqui é reconhecer um quadro sistêmico desproporcional, com hipertermia, taquiarritmia e neuropsiquiatria, sem um foco infeccioso claro. É aquele tipo de caso em que o corpo parece ter apertado o botão do acelerador no máximo e esquecido o freio. Por isso, o gabarito é a alternativa A. As demais hipóteses não explicam tão bem a combinação de febre, fibrilação atrial, agitação e congestão com exames inflamatórios discretos. Em prova de medicina intensiva, quando o enunciado grita instabilidade hemodinâmica e metabólica sem uma infecção convincente, pense em tempestade tireoidiana antes de sair correndo para a sepse.