Paciente de 78 anos, portador de marca-passo cardíaco definitivo há 15 anos, está evoluindo com disfunção cardíaca progressiva de ventrículo esquerdo, fração de ejeção no momento de 29%, complexo QRS alargado com dissicronismo ventricular (QRS>150ms) e apresenta estenose mitral leve. Nesse caso, a conduta correta inicialmente é
- A)trocar a valva mitral.
Errada, porque estenose mitral leve não justifica, sozinha, a piora sistólica e a dissincronia ventricular descritas.
- B)transplante cardíaco.
Errada, pois transplante cardíaco é medida extrema e não é a primeira conduta quando existe causa potencialmente corrigível.
- C)realizar uma cardiomioplastia.
Errada, porque cardiomioplastia não é a estratégia padrão para esse cenário e não trata a dissincronia causada pelo marca-passo.
- D)aumentar medicação já prescrita.
Errada, já que apenas otimizar remédios não corrige a provável cardiomiopatia induzida por estimulação ventricular crônica.
- E)troca do marca-passo para o multissítio.
Certa, pois a troca para marca-passo multissítio/ressincronização é a conduta inicial indicada diante de disfunção ventricular com QRS alargado e dissincronia em paciente com marca-passo crônico.
Gabarito: E
Em um paciente com marca-passo definitivo há muitos anos, piora progressiva da função do ventrículo esquerdo, fração de ejeção baixa e QRS alargado com dissincronia, a primeira suspeita costuma ser cardiomiopatia induzida por estimulação ventricular crônica. Isso acontece porque o estímulo apical ou ventricular isolado pode ativar o coração de modo artificialmente descoordenado, piorando o desempenho mecânico do ventrículo. Ou seja: o marca-passo que antes ajudava começa a atrapalhar o sincronismo, e o coração paga a conta. Nessa situação, a conduta inicial mais adequada é a troca do sistema para marca-passo multissítio, isto é, terapia de ressincronização cardíaca. A ideia é estimular os ventrículos de forma mais coordenada, reduzindo a dissincronia e podendo melhorar sintomas, fração de ejeção e remodelamento cardíaco. Em pacientes com QRS largo, especialmente com evidência de dissincronia e disfunção sistólica, a ressincronização é uma estratégia clássica e bem estabelecida em diretrizes de insuficiência cardíaca. A estenose mitral leve, nesse contexto, não explica o quadro principal e não pede intervenção imediata. Também não faz sentido partir direto para medidas extremas como transplante ou cardiomioplastia, porque antes é preciso corrigir a causa mais provável e tratável da piora funcional. Do mesmo modo, apenas aumentar a medicação sem rever a estimulação elétrica seria deixar o problema principal quietinho no canto, fingindo que ele não existe. Em resumo: paciente com marca-passo crônico, FE reduzida e QRS largo com dissincronia deve ser avaliado para ressincronização cardíaca, que é a medida inicial mais lógica. A FGV costuma cobrar exatamente essa leitura prática: quando o problema é a própria ativação elétrica ventricular, a solução também vem pela elétrica.