Uma paciente que pesa 55 kg encontra-se internada no CTI em curso de um tratamento de uma pancreatite biliar grave. O Rx de tórax dessa paciente revela um infiltrado pulmonar bilateral importante. Um ecocardiograma demonstra uma função cardíaca normal, mas a gasometria arterial continua exteriorizar uma deterioração de seu quadro respiratório. Os parâmetros ventilatórios são: 500mL de volume corrente, PEEP =7,5 cm H2O e pressão de plateau = 30 cm H2O. A seguinte intervenção mais provavelmente aumenta a chance de sobrevida desse paciente:
- A)aumentar a peep.
Errada, porque aumentar a PEEP pode ser útil em alguns casos de SDRA, mas isoladamente não é a intervenção clássica com maior evidência de redução de mortalidade aqui.
- B)colocar a paciente em posição prona por 10h.
Errada, porque a posição prona melhora oxigenação e pode reduzir mortalidade em SDRA grave, mas a questão está mirando a medida ventilatória protetora mais diretamente associada ao benefício global.
- C)reduzir o volume corrente para 330 mL e aceitar uma hipercapnia.
Certa, porque reduzir o volume corrente para cerca de 6 mL/kg e aceitar hipercapnia permissiva é a base da ventilação protetora na SDRA e reduz mortalidade.
- D)aplicar um bloqueio neuromuscular por 72h.
Errada, porque bloqueio neuromuscular pode ser usado em SDRA grave por tempo limitado em situações específicas, mas não é a melhor resposta universal para aumentar sobrevida neste enunciado.
- E)alimentação enteral.
Errada, porque alimentação enteral é importante no suporte do paciente crítico, mas não é a intervenção que modifica desfecho respiratório ou mortalidade neste caso.
Gabarito: C
Estamos diante de uma síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA/ARDS) em contexto de pancreatite grave, com infiltrado bilateral e piora gasométrica apesar de coração normal. Nessa situação, o pulmão fica “duro” e muito sensível ao ventilador: se você insiste em volume corrente alto, o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação aumenta bastante. A estratégia com melhor evidência para reduzir mortalidade na SDRA é ventilação protetora, com volume corrente baixo, em torno de 6 mL/kg de peso predito, e aceitando hipercapnia permissiva quando necessário. Para uma paciente de 55 kg, 6 mL/kg fica perto de 330 mL. O volume atual de 500 mL está alto demais para esse cenário, mesmo com plateau já em 30 cmH2O, que é justamente o limite que se tenta não ultrapassar. Por isso, a intervenção que mais provavelmente aumenta a chance de sobrevida é reduzir o volume corrente e tolerar uma subida de CO2, desde que o pH permaneça em faixa aceitável. Isso é o núcleo da ventilação protetora descrita no estudo ARDSNet, que consolidou o benefício de menor mortalidade com VT reduzido. Outras medidas podem ajudar em casos selecionados, mas a primeira grande correção aqui é parar de “machucar” o pulmão com um VT excessivo. Em prova, quando a SDRA aparece com números de ventilador chamando atenção, a banca costuma cobrar exatamente esse raciocínio.