Paciente de 20 anos, sexo feminino, dá entrada no pronto-socorro trazida por amigos após participar de um festival de música eletrônica. Eles referem que a paciente fez uso de diversas drogas, e que, há algumas horas, estava apresentando sudorese profusa, tendo bebido muita água (não sabem quantificar quanto). Em seguida, evoluiu com sonolência e com convulsões, chegando em pós-ictal. Ao exame clínico, sonolenta, hidratada, Glasgow 13, FC 140, PA 160x110, pupilas midriáticas, sem outras alterações significativas. Exames laboratoriais: Na = 112, K = 3,6, Cr = 1,0, Ur = 30, Osmolaridade urinária = 60, glicemia capilar = 100. A medicação/dose a ser infundida imediatamente é
- A)soro fisiológico 20mL/kg.
Errada, porque soro fisiológico 0,9% pode ser insuficiente na hiponatremia grave sintomática e não corrige com a rapidez necessária o edema cerebral.
- B)NaCl 3% 2mL/kg.
Certa, pois NaCl 3% é a conduta imediata na hiponatremia aguda com convulsões e rebaixamento do nível de consciência.
- C)furosemida 1mg/kg.
Errada, porque furosemida não trata a causa da convulsão e ainda pode piorar distúrbios hidroeletrolíticos.
- D)fenitoína 15mg/kg.
Errada, porque fenitoína não resolve convulsão provocada por hiponatremia e não trata a emergência metabólica de base.
- E)midazolam 0,2mg/kg.
Errada, porque midazolam pode ser usado como medida temporária para crise convulsiva, mas não corrige a hiponatremia grave que está desencadeando o quadro.
Gabarito: B
O quadro é clássico de intoxicação por MDMA (ou droga de festa com efeito serotoninérgico) associada a ingestão excessiva de água e, principalmente, a hiponatremia aguda sintomática. A paciente fez sudorese intensa, provavelmente perdeu sódio, bebeu muita água e chegou com confusão e convulsões. Quando o sódio cai para 112 mEq/L com sintomas neurológicos, o cérebro “incha” e o risco imediato é herniação, então a prioridade não é diurético, nem soro comum, nem anticonvulsivante para resolver a causa. O tratamento imediato é reposição com solução salina hipertônica a 3%, em bolus, para aumentar rapidamente o sódio e reverter os sintomas graves. Em provas, a regra é simples: hiponatremia sintomática grave, especialmente com convulsão, pede NaCl 3% na hora. O aumento do sódio deve ser cuidadoso depois, para evitar desmielinização osmótica, mas neste momento o foco é salvar o cérebro.