Analise os exames a seguir. Hemoglobina: 6,9 g/dL; Volume corpuscular médio: 106 fL; Plaquetas: 34.000/mm3 ; Atividade de Protrombina: 100% (INR 0,99); Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada: 23 seg. (relação 1,1). A seguinte condição está associada a esses achados:
- A)trombocitopenia por heparina.
Errada, porque a trombocitopenia induzida por heparina costuma surgir após exposição à heparina e não explica bem a anemia hemolítica com tempos de coagulação normais.
- B)coagulação intravascular disseminada.
Errada, porque na coagulação intravascular disseminada geralmente há alteração de PT e TTPa, além de consumo de fibrinogênio e D-dímero elevado.
- C)púrpura trombocitopência trombótica.
Certa, porque a púrpura trombocitopênica trombótica causa trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e, em geral, mantém PT e TTPa normais.
- D)hemofilia A.
Errada, porque hemofilia A cursa com defeito de fator VIII e prolonga o TTPa, sem causar esse padrão de anemia hemolítica e plaquetopenia.
- E)púrpura trombocitopência idiopática.
Errada, porque a púrpura trombocitopênica idiopática causa trombocitopenia isolada, sem anemia hemolítica microangiopática nem alteração da coagulação.
Gabarito: C
Aqui o raciocínio começa pelo combo: anemia importante, plaquetopenia e tempo de coagulação normal. A hemoglobina está bem baixa e o VCM está aumentado, o que sugere anemia por hemólise ou por consumo de células, e não um problema de falta de fator de coagulação. Já PT e TTPa normais dizem que a cascata de coagulação está preservada, o que afasta hemofilia e CIVD como explicação principal. Quando você vê plaquetas muito baixas com anemia e exames de coagulação sem alteração, pense em microangiopatia trombótica. A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é clássica porque forma microtrombos na microcirculação, consumindo plaquetas e destruindo hemácias na passagem, gerando anemia hemolítica microangiopática. Na prática, isso pode vir com esquizócitos no esfregaço, LDH alto e sinais neurológicos ou renais. A PTT é associada à deficiência grave de ADAMTS13, enzima que cliva multímeros do fator de von Willebrand. Sem isso, os multímeros ficam grandes demais, grudam nas plaquetas e fazem a festa do trombo fino, aquela bagunça microscópica que derruba plaquetas e hemácias sem mexer, de início, nos testes de coagulação. Por isso o gabarito é a letra C. A trombocitopenia aqui não é por falha de produção isolada nem por consumo de fatores, mas por um quadro trombótico microvascular com hemólise associada. Em prova, esse é um clássico: plaqueta baixa + anemia hemolítica + PT/TTPa normais = pense em PTT antes de sair culpando a coagulação.