Uma paciente de 42 anos deu entrada no hospital com queixa de dor tipo cólica no quadrante superior direito do abdome há 24 horas, icterícia, febre, náuseas e vômitos, tendo evoluído com alteração do nível de consciência, taquicardia, taquipneia e hipotensão, necessitando de internação em UTI por quadro de sepse. O tratamento antimicrobiano de primeira linha para essa paciente é:
- A)ciprofloxacino + metronidazol;
Errada, porque ciprofloxacino + metronidazol pode até cobrir alguns germes biliares, mas não é a melhor escolha em sepse grave de origem biliar.
- B)imipenem + clindamicina;
Errada, porque imipenem é amplo, mas a clindamicina não é a parceira ideal para esse cenário e não é esquema padrão de primeira linha.
- C)cefuroxima + metronidazol;
Errada, porque cefuroxima + metronidazol é uma cobertura mais limitada e fica aquém para uma paciente com colangite grave e choque séptico.
- D)piperacilina + tazobactam;
Certa, porque piperacilina + tazobactam cobre bem os principais agentes de colangite complicada e é apropriada para paciente grave em UTI.
- E)ciprofloxacino + clindamicina.
Errada, porque ciprofloxacino + clindamicina não oferece a cobertura empírica adequada para infecção biliar grave com sepse.
Gabarito: D
A paciente descreve a tríade de Charcot: dor em quadrante superior direito, icterícia e febre, sugerindo colangite aguda. Como ela evoluiu com alteração do nível de consciência, hipotensão e quadro séptico, isso aponta para a pentade de Reynolds, que indica colangite grave e emergência infecciosa. Aqui não basta "cobrir um pouco": precisa antibiótico amplo e rápido, além de suporte hemodinâmico e, depois, desobstrução da via biliar. Na colangite aguda, os germes mais comuns são enterobactérias intestinais, como E. coli e Klebsiella, além de anaeróbios em alguns casos. Por isso, o tratamento empírico inicial deve cobrir gram-negativos e anaeróbios de forma adequada, especialmente quando o paciente está grave e internado em UTI. O gabarito é a letra D porque a piperacilina + tazobactam oferece cobertura ampla para os principais patógenos biliares e é uma escolha clássica para infecção biliar complicada com sepse. Em casos graves, essa cobertura faz mais sentido do que esquemas mais estreitos ou combinações que deixam lacunas importantes. Na prática, o raciocínio é: suspeitou de colangite grave, trate como emergência. Antibiótico primeiro, ressuscitação sempre, e controle da fonte logo em seguida, geralmente com drenagem biliar por via endoscópica.