Paciente masculino, 59 anos, teve o diagnóstico de transtorno comportamental do sono REM (rapid eyes movement ou movimento rápido dos olhos) há cinco anos. Sua companheira observou que o paciente apresentava declínio cognitivo progressivo manifesto com disfunção executiva há, aproximadamente, 12 meses. Somou-se ao quadro, zoopsia. Observa, ainda, flutuação dos sintomas, especialmente, em relação a atenção. O paciente não estava em vigência de processo infeccioso, não foi identificado distúrbio hidroeletrolítico, nem fazia uso de medicações que pudessem causar tais sintomas. Ao exame neurológico identificou-se, também, bradicinesia e rigidez, discretas, simétricas em membros. Não foram encontradas causas secundárias responsáveis pelo quadro motor. Frente a esse relato, entre as hipóteses diagnósticas listadas a seguir relacionadas, a mais provável para esse paciente é
- A)degeneração lobar fronto-temporal.
Errada, porque a degeneração frontotemporal costuma predominar com alteração comportamental, linguagem ou desinibição, e não com flutuação cognitiva, zoopsias e parkinsonismo leve.
- B)atrofia de múltiplos sistemas.
Errada, porque a atrofia de múltiplos sistemas é mais lembrada por disautonomia importante e parkinsonismo/cerebelar, não por alucinações visuais e demência flutuante como eixo principal.
- C)demência vascular.
Errada, porque a demência vascular tende a ter relação com eventos vasculares, curso em degraus e sinais neurológicos focais, o que não foi descrito.
- D)transtorno neurocognitivo leve.
Errada, porque já há prejuízo funcional e síndrome demencial estabelecida, além de alucinações e parkinsonismo, então não se trata apenas de transtorno neurocognitivo leve.
- E)demência com corpos de Lewy ou transtorno neurocognitivo maior com corpos de Lewy.
Certa, porque o conjunto transtorno comportamental do sono REM, flutuação cognitiva, alucinações visuais e parkinsonismo simétrico é muito típico de demência com corpos de Lewy.
Gabarito: E
O quadro clássico aqui é de demência com corpos de Lewy. Pense em uma tríade que ajuda muito: flutuação cognitiva, alucinações visuais bem formadas (a zoopsia é um exemplo típico) e parkinsonismo, mesmo que leve. Quando você ainda soma um transtorno comportamental do sono REM anos antes do declínio cognitivo, a suspeita fica bem forte, porque esse distúrbio é um marcador pródromo importante das sinucleinopatias. Na prática, a demência com corpos de Lewy costuma começar com prejuízo atencional e executivocom grande oscilação ao longo do dia, além de alucinações visuais precoces. O parkinsonismo aparece, em geral, de forma mais discreta e simétrica do que na doença de Parkinson clássica. Tudo isso bate com a descrição do caso: declínio progressivo, flutuação da atenção, zoopsias e bradicinesia/rigidez leves e simétricas. Um ponto-chave para a prova é diferenciar de Alzheimer, demência vascular e frontotemporal. Aqui não há história de déficits focais em degraus, nem padrão comportamental/línguo-frontotemporal predominante, nem quadro isolado de comprometimento cognitivo sem as marcas de corpo de Lewy. O transtorno do sono REM é praticamente uma pista neon piscando para sinucleinopatia. Então, entre as alternativas, a mais provável é demência com corpos de Lewy, ou transtorno neurocognitivo maior com corpos de Lewy. É o diagnóstico que melhor integra cognição flutuante, alucinações visuais, parkinsonismo e transtorno do sono REM prévio.