Paciente de 18 anos do sexo feminino, sabidamente portadora de diabetes mellitus tipo I, dá entrada no pronto-socorro com quadro de cetoacidose diabética. Após ressuscitação volêmica inicial, obtêm-se os seguintes exames laboratoriais: pH: 7,05, HCO3: 5, Na: 124, K: 3,1, glicose: 500. A medicação que deve ser associada ao soro fisiológico de hidratação que a paciente recebe por via intravenosa nesse momento é
- A)insulina.
Errada: a insulina é fundamental na cetoacidose, mas deve ser adiada enquanto o potássio estiver abaixo de 3,3 mEq/L.
- B)bicarbonato de sódio.
Errada: bicarbonato não é indicado de rotina e fica restrito a acidose muito grave, geralmente com pH menor que 6,9.
- C)cloreto de potássio.
Certa: o potássio está baixo e precisa ser reposto antes da insulina para evitar piora da hipocalemia e arritmias.
- D)soro glicosado a 5%.
Errada: soro glicosado pode ser usado mais tarde, quando a glicemia cair, para manter a insulina sem provocar hipoglicemia.
- E)água destilada.
Errada: água destilada não é usada por via intravenosa para esse fim e seria inadequada e potencialmente perigosa.
Gabarito: C
Na cetoacidose diabética, o raciocínio é sempre em etapas: primeiro hidratação, depois correção dos eletrólitos e, por fim, insulina. Isso porque a insulina ajuda a fechar a “porta do açúcar”, mas também empurra o potássio para dentro da célula, podendo piorar uma hipocalemia que já estava escondida ou, como aqui, já está explícita. Neste caso, após a reposição volêmica inicial, o potássio veio em 3,1 mEq/L. Esse valor é baixo e, em cetoacidose, a conduta é repor potássio antes de iniciar insulina intravenosa. Em geral, se o K estiver abaixo de 3,3 mEq/L, você segura a insulina até corrigir o potássio, porque o risco de arritmia vira uma ameaça bem mais chata do que a glicose alta. O bicarbonato não é rotina na cetoacidose. Ele costuma ser reservado para acidose muito grave, tipicamente com pH abaixo de 6,9. Aqui o pH é 7,05, então o foco não é “tampar” a acidose na marra, e sim tratar a causa com volume, potássio e insulina no momento certo. Por isso, a medicação a ser associada ao soro fisiológico nesse momento é o cloreto de potássio. A lógica prática é: primeiro garantir que o coração não vai reclamar da hipocalemia; depois, sim, a insulina entra em cena e resolve o resto.