Paciente no pós-operatório de cirurgia de troca de válvula aórtica eletiva, função ventricular com leve disfunção ventricular esquerda. Foi admitido na unidade de pós operatória em boas condições. Aproximadamente cinco horas após sua admissão, apresentou pressão arterial de 80 mmHg X 40 mmHg, pressão venosa central de 20 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm e em ritmo sinusal, a diurese de 20mL na última hora. Dreno de mediastino tubular 34, apresentou 100mL nas últimas três horas. Nesse caso, o diagnóstico mais provável do problema é:
- A)hipovolemia.
Errada, porque na hipovolemia a pressão venosa central costuma estar baixa, e aqui ela está bem elevada.
- B)pneumotórax.
Errada, porque pneumotórax hipertensivo pode causar choque, mas o enunciado não traz sinais respiratórios típicos e a história pós-cirurgia cardíaca favorece outra causa.
- C)embolia pulmonar.
Errada, porque embolia pulmonar costuma dar hipóxia e sobrecarga de ventrículo direito, não esse padrão clássico de pós-operatório cardíaco com PVC alta e baixo débito.
- D)tamponamento cardíaco.
Certa, pois a combinação de hipotensão, taquicardia, oligúria e PVC elevada após cirurgia cardíaca aponta para tamponamento cardíaco.
- E)infarto do miocárdio pós cirúrgico.
Errada, porque infarto pós-operatório pode causar choque, mas não explica tão bem a elevação da PVC com o contexto imediato de cirurgia valvar.
Gabarito: D
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, hipotensão com pressão venosa central alta e queda da diurese acende uma luz vermelha bem clássica: o coração está tentando encher, mas algo está atrapalhando o enchimento. Quando isso acontece, o quadro mais suspeito é o tamponamento cardíaco, que ocorre por acúmulo de sangue ou líquido no pericárdio comprimindo as câmaras cardíacas. O resultado é um débito cardíaco baixo, com sinais de choque, e a PVC costuma subir porque o sangue fica represado "antes" do coração. Repare na combinação da questão: PA 80 x 40, FC 120, oligúria e PVC de 20 mmHg. Isso não combina com hipovolemia simples, porque na falta de volume a PVC tende a cair, não subir. Também não há drenagem exuberante no mediastino para sugerir sangramento importante imediato; 100 mL em 3 horas é pouco para explicar sozinho essa instabilidade. O tampão cardíaco no pós-operatório pode aparecer até com drenagem aparentemente pequena, porque o dreno pode entupir, o sangue pode coagular no mediastino ou se acumular em local que não drena bem. Em prova, pense em tamponamento quando houver choque + turgência venosa/pressão venosa central alta + pouca diurese depois de cirurgia cardíaca. É o tipo de quadro que o coração avisa sem fazer muito drama, mas o paciente faz - e faz rápido.