Uma paciente de 81 anos foi submetida recentemente a cirurgia cardíaca na qual foi instalado um marcapasso epicárdico temporário, que foi programado para o modo DDD com frequência de 90bpm. Você é informado pela enfermeira dos seguintes sinais vitais no momento: FC=35 bpm, PA= 72/40 mmHg, FR 16 irpm, SaO2= 96% com uma FiO2 de 50%, Glasgow 13. No ECG foi verificado um alargamento dos complexos QRS na frequência de 35 bpm. Espículas no marca-passo são vistas no ritmo de 90bpm. A próxima conduta deve ser
- A)trocar as baterias do marcapasso.
Errada: o aparelho está emitindo espículas, então o problema não sugere bateria descarregada como primeira hipótese.
- B)aumentar a frequência do marcapasso.
Errada: a frequência já está ajustada em 90 bpm; aumentar ainda mais a frequência não corrige falha de captura.
- C)mudar para uma forma alternativa de regulagem.
Errada: trocar o modo pode ser útil em situações específicas de sincronização, mas não trata diretamente a falha de captura descrita.
- D)aumentar a voltagem do débito.
Certa: o quadro indica falha de captura, e a conduta é aumentar a voltagem do débito para elevar a chance de despolarização miocárdica.
- E)diminuir a sensibilidade do marcapasso.
Errada: diminuir a sensibilidade afeta a detecção da atividade intrínseca, não a capacidade de o estímulo gerar despolarização.
Gabarito: D
Em marcapasso temporário, a análise prática sempre começa por três perguntas: ele está funcionando, ele está captando e ele está estimulando? Aqui, há espículas no ritmo programado de 90 bpm, então o aparelho está disparando. O problema é que o paciente segue com FC de 35 bpm, QRS alargado e hipotensão, o que sugere falha de captura: o estímulo elétrico sai do marcapasso, mas não consegue despolarizar o miocárdio de forma eficaz. Quando isso acontece, a conduta mais útil é aumentar a voltagem do débito, isto é, a amplitude do estímulo. Em linguagem de beira-leito: o marcapasso está “falando”, mas o coração não está “ouvindo” direito. Aumentar a saída ajuda a superar limiar de captura elevado, situação comum no pós-operatório cardíaco por edema, isquemia, distúrbios hidroeletrolíticos ou mau contato do eletrodo. Trocar bateria não é a primeira hipótese, porque o aparelho está gerando espículas. A frequência já está programada em 90 bpm, então o problema não é falta de ritmo; o problema é falta de resposta miocárdica ao estímulo. Mudar sensibilidade também não resolve captura, porque sensibilidade se relaciona a detectar atividade elétrica própria, não a “fazer pegar” o estímulo. Na prática intensiva, a lógica é: falha de captura -> aumente a voltagem e, se necessário, revise posição do cabo, limiar, eletrólitos e integridade do sistema. Em provas, a FGV costuma cobrar exatamente essa distinção entre disparo, sensibilidade e captura, que é o trio mais amado pelos encrenqueiros do marcapasso.