Paciente masculino, 48 anos, com IMC de 38, em investigação de fadiga e dor abdominal vaga, foi diagnosticado por ultrassonografia com esteatose hepática. O paciente nega o uso sistemático de bebidas alcoólicas. Os marcadores virais foram negativos. O exame de elastografia foi inconclusivo. Optou-se por biópsia por agulha que confirmou tratar-se de esteato-hepatite não alcoólica (NASH). Em relação ao caso, as seguintes afirmativas estão corretas, à exceção de uma. Assinale-a.
- A)Embora o carcinoma hepatocelular geralmente se desenvolva no contexto da cirrose, pacientes com esteatose não cirrótica ainda estão em risco aumentado.
Certa: mesmo sem cirrose, a NASH aumenta o risco de carcinoma hepatocelular, embora o risco seja maior quando já há cirrose.
- B)O exercício diminui o conteúdo de gordura hepática independente da perda de peso, reduz a resistência à insulina e pode modificar a nova síntese de ácidos graxos livres, o que pode afetar a NASH.
Certa: exercício reduz gordura hepática e resistência à insulina, podendo melhorar a NASH mesmo sem grande perda ponderal.
- C)Entre os pacientes identificados como portadores de esteatose, os que são obesos ou têm pré-diabetes ou diabetes tipo 2, hipertensão, hipertrigliceridemia ou síndrome metabólica são de maior risco de NASH.
Certa: obesidade, pré-diabetes/diabetes, hipertensão, hipertrigliceridemia e síndrome metabólica aumentam a chance de NASH entre os pacientes com esteatose.
- D)Cirurgia bariátrica é a terapia de perda de peso mais eficaz e melhora as comorbidades. O risco de morte por causas cardiovasculares, a causa mais comum de morte na NASH, é reduzida após cirurgia bariátrica.
Certa: a cirurgia bariátrica é a intervenção mais eficaz para perda de peso e pode reduzir mortalidade cardiovascular, principal causa de morte nesses pacientes.
- E)A modificação dos fatores de risco cardiovascular é um aspecto importante do tratamento e como a terapia com estatinas é de risco para pacientes com doença hepática, deve ser baseada na atividade física, dieta e uso de metformina.
Errada: estatinas não são, em geral, contraindicadas na NASH e a metformina não substitui o tratamento principal, que inclui perda de peso, exercício e controle das comorbidades.
Gabarito: E
A esteato-hepatite não alcoólica (NASH) faz parte do espectro da doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica e aparece, em geral, em pacientes com obesidade, resistência à insulina, diabetes tipo 2, dislipidemia e síndrome metabólica. Ou seja, não é uma surpresa em um paciente com IMC 38 e esteatose confirmada na biópsia: o fígado está reclamando do pacote metabólico inteiro. O ponto central da questão é que o tratamento vai muito além de "passar um remédio". A base é perda de peso, atividade física regular e controle agressivo dos fatores de risco cardiovascular. Isso porque a principal causa de mortalidade nesses pacientes não é, em regra, o fígado em si, mas eventos cardiovasculares. Então, cuidar do coração aqui não é detalhe, é parte do tratamento da doença hepática. A alternativa E erra ao dizer que estatinas seriam um risco para pacientes com doença hepática e que o manejo deve ser baseado em atividade física, dieta e metformina. Na prática, as estatinas são consideradas seguras na maioria dos pacientes com esteatose/NASH e são recomendadas quando há indicação cardiovascular. A metformina pode ajudar no controle metabólico, mas não é tratamento específico eficaz para NASH histológica. Em diretrizes como as da AASLD, o foco é perda ponderal, exercício e tratamento das comorbidades, não a exclusão rotineira de estatinas. Na cirurgia bariátrica, quando bem indicada, a perda de peso costuma ser a mais potente entre as estratégias e pode melhorar bastante a esteatose e as comorbidades metabólicas. Portanto, a prova cobra exatamente esse raciocínio: identificar o eixo metabólico da doença e não cair na armadilha de tratar estatina como vilã do fígado.