Um paciente é recebido no CTI devido a piora de sua função renal e piora do estado neurológico. Ao exame físico verificam-se extensos hematomas e icterícia. Nos exames laboratoriais são detectados uma anemia (Hb 6,8g/dL) e uma trombocitopenia (plaquetas 40.000). A conduta mais apropriada em seguida è
- A)plasmaferese.
Correta: a plasmaferese é o tratamento de escolha na suspeita de PTT, pois remove autoanticorpos e repõe ADAMTS13.
- B)rituximab.
Errada: rituximabe pode ser adjuvante em PTT refratária ou recorrente, mas não é a medida inicial salvadora.
- C)transfusão de 2 unidades de sangue total.
Errada: transfusão de sangue total não trata a microangiopatia trombótica e não corrige a causa do quadro.
- D)transfusão de 2 unidades de plaquetas.
Errada: transfusão de plaquetas geralmente deve ser evitada na PTT, salvo situações muito excepcionais com sangramento grave.
- E)transfusão de 4 unidades de plasma fresco.
Errada: plasma fresco pode repor fatores, mas não substitui a plasmaferese como conduta inicial na PTT.
Gabarito: A
O quadro descrito acende um alerta clássico de púrpura trombótica trombocitopênica (PTT), uma microangiopatia trombótica que costuma aparecer com a tríade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e acometimento neurológico e renal. Os hematomas e a icterícia entram na história porque há destruição de hemácias e consumo de plaquetas, o que gera hemólise e sangramentos cutâneos. Em prova, quando você vê anemia importante, plaquetas baixas, piora neurológica e insuficiência renal, pense rápido em PTT - e rápido aqui não é figura de linguagem. A conduta imediata é plasmaferese, porque o problema central é a presença de multímeros de vWF e, na forma adquirida, a deficiência por autoanticorpos da ADAMTS13, enzima que deveria “cortar” esses multímeros. A troca plasmática remove os autoanticorpos e repõe a enzima, reduzindo a formação de microtrombos. É tratamento de urgência, iniciado assim que a suspeita é forte, sem esperar confirmação laboratorial. Na prática, costuma-se associar corticoide, mas a medida salvadora inicial é a plasmaferese. Transfusão de plaquetas, em geral, não é a primeira opção na PTT, porque pode piorar a trombose microvascular, já que você estaria alimentando o consumo plaquetário no lugar errado. O raciocínio da banca costuma explorar exatamente isso: o paciente sangra na pele, mas o mecanismo não é falta simples de plaqueta isolada, e sim microtrombose. Portanto, o tratamento não é repor plaquetas ou “dar sangue” de modo inespecífico, e sim corrigir a fisiopatologia com plasmaférese.