Paciente de 78 anos, masculino, com histórico de hipertensão arterial e constipação crônica, apresenta quadro de sangramento retal de início abrupto, com sangue vermelho vivo, em moderada quantidade, acompanhado de dor abdominal difusa. O paciente tem histórico de doença diverticular do cólon controlada com orientação dietética. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 110/70 mmHg, frequência cardíaca de 98 bpm, hipocorado ++/4+, hipohidratado, acianótico, eupneico e apirético. Abdome levemente distendido, mas sem defesa. O toque retal revela sangue fresco e coágulos. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 8,5 g/dL, sem alterações significativas no restante dos exames. Nesse caso, a conduta mais adequada é
- A)colectomia total imediata para controle do sangramento.
Errada: colectomia total imediata é medida extrema e não é a primeira escolha em paciente hemodinamicamente relativamente estável.
- B)hidratação intravenosa, monitorar sinais vitais e realizar angiotomografia.
Errada: hidratação e monitorização são parte do início da conduta, mas a angiotomografia não é o melhor próximo passo quando há possibilidade de colonoscopia urgente após preparo.
- C)estabilização clínica, preparo do cólon e realizar colonoscopia de urgência.
Certa: após estabilização clínica, o preparo do cólon e a colonoscopia de urgência são a melhor abordagem para localizar e tratar o sangramento digestivo baixo.
- D)angiografia com cateterização das artérias mesentéricas superior e inferior.
Errada: angiografia é reservada para sangramento ativo importante, geralmente após falha ou impossibilidade da colonoscopia, especialmente se houver instabilidade.
- E)sigmoidectomia com síntese do reto e colostomia terminal com o cólon descendente.
Errada: descreve cirurgia segmentar complexa e sem indicação como conduta inicial para este quadro, que deve ser manejado primeiro de forma clínica e endoscópica.
Gabarito: C
Em idoso com hematoquezia de início súbito, a primeira missão é pensar em sangramento digestivo baixo importante, muito frequentemente por doença diverticular. O sangue vermelho vivo com coágulos, associado a dor abdominal e anemia, aponta para sangramento colônico e exige abordagem organizada, sem sair correndo para cirurgia de cara. A conduta inicial é estabilizar o paciente: hidratação venosa, monitorização, avaliação hemodinâmica e correção da anemia se necessário. Como ele está ainda relativamente estável, o próximo passo diagnóstico e terapêutico mais útil é a colonoscopia de urgência, desde que haja preparo adequado do cólon. A colonoscopia pode localizar o foco, tratar lesões e até conter o sangramento. Em suspeita de sangramento por divertículo, a colonoscopia costuma ser o exame de escolha após a estabilização, especialmente quando o paciente não está em choque. Angiotomografia e angiografia entram mais quando o sangramento é ativo e importante, ou quando a colonoscopia não consegue localizar/controlar a fonte. Cirurgia fica para falha das medidas endoscópicas ou instabilidade refratária. Por isso, a alternativa correta é a C: estabilizar, preparar o cólon e fazer colonoscopia de urgência. É a conduta mais racional, mais segura e mais alinhada com a abordagem moderna do sangramento digestivo baixo.