Paciente masculino, 49 anos, submetido recentemente à quimioterapia para uma neoplasia de pulmão, comparece à Emergência por conta de febre. Na admissão, o paciente encontra-se abatido, com pressão arterial de 90 x 60 mmHg; frequência cardíaca de 110 bpm; frequência respiratória de 24 IRpM e saturação de oxigênio na hemoglobina de 92%. O hemograma evidencia hemoglobina de 9,3 g/dL, leucócitos 700/mm3 (50% de neutrófilos, 30% linfócitos e 20% monócitos) e plaquetas 97.000/mm3. Em relação ao tratamento a ser seguido, assinale a afirmativa correta.
- A)Como o paciente não está neutropênico, o tratamento antibiótico dependerá da presença de cateter vascular.
Errada, porque o paciente está neutropênico sim, já que a contagem absoluta de neutrófilos é 350/mm3.
- B)O tratamento com amoxicilina, clavulanato e ciprofloxacina pode ser prescrito, caso a duração de neutropenia desse paciente seja curta.
Errada, porque esse esquema oral é reservado para neutropenia febril de baixo risco, e o paciente está instável hemodinamicamente.
- C)O tratamento ideal para o paciente deve ser determinado pelo foco de infecção e após o resultado de hemoculturas para se minimizar a resistência bacteriana.
Errada, porque o antibiótico deve ser iniciado imediatamente de forma empírica, sem aguardar hemoculturas ou definição do foco.
- D)O tratamento com cefepime é uma boa opção, já que infecção por Pseudomonas aeruginosa é comum nesse cenário.
Certa, porque cefepime cobre Pseudomonas aeruginosa e é uma opção adequada para febre neutropênica com risco de infecção grave.
- E)Pacientes em tratamento quimioterápico que apresentam febre sempre são uma emergência clínica e devem receber os antibióticos mais potentes possíveis.
Errada, porque nem toda febre em quimioterápico exige os “mais potentes possíveis”, e a escolha deve seguir risco, estabilidade e cobertura antipseudomonas.
Gabarito: D
Esse quadro é o clássico que faz o plantonista acelerar o passo: febre em paciente em quimioterapia, com leucócitos muito baixos e neutrófilos ainda mais baixos. O dado-chave aqui é a contagem absoluta de neutrófilos, que é 700 x 0,5 = 350/mm3, ou seja, neutropenia importante. Nessa situação, febre não é para “observar e aguardar”: trata-se de emergência infecciosa, porque o risco de bacteremia e sepse é alto e a evolução pode ser rápida. O tratamento inicial deve ser empírico, imediato e com cobertura para Pseudomonas aeruginosa, já que esse microrganismo é um dos grandes vilões da neutropenia febril. Por isso, cefepime é uma excelente escolha, assim como outros beta-lactâmicos antipseudomonas em protocolos equivalentes. O ponto central é começar antibiótico rápido, sem esperar hemocultura ou definição do foco, porque o atraso aumenta mortalidade. Como o paciente está hipotenso, taquicárdico e com sinais de gravidade, ele não entra no grupo de baixo risco para esquema oral. As combinações orais, como amoxicilina-clavulanato com ciprofloxacina, ficam para situações selecionadas de baixo risco e estabilidade clínica. Aqui o cenário é o oposto: paciente instável, então a conduta deve ser hospitalar e intravenosa. Em resumo: febre + quimioterapia + neutropenia = antibiótico imediato com cobertura antipseudomonas. A FGV gosta de testar se você percebe que não dá para esperar cultura nem “escolher pelo foco” antes de tratar.