João, um menino de 7 anos, é levado à consulta pelos pais devido a episódios recorrentes de manchas de fezes na roupa íntima, que ocorrem tanto durante o dia quanto à noite, há aproximadamente três meses. Segundo os pais, apesar de estar completamente treinado para o uso do banheiro, João apresenta dificuldade para evacuar, principalmente porque reclama de dor durante os movimentos intestinais. Há um histórico de constipação crônica, caracterizada por fezes duras e de diâmetro aumentado, o que tem levado o menino a reter o desejo de defecar para evitar o desconforto. No exame físico, durante a palpação abdominal, identifica-se massa bem delimitada no quadrante inferior, associada a sensibilidade aumentada na região periumbilical, sugerindo acúmulo de fezes impactadas. O exame digital do reto confirma a presença de fezes endurecidas com preservação do tônus do esfíncter anal, sem sinais de anormalidades estruturais. O exame neurológico está normal. Com base na história e nos achados do exame físico, o diagnóstico mais provável é:
- A)encoprese retentiva;
Correta: o quadro é típico de encoprese retentiva, associada à constipação crônica, retenção fecal e escape involuntário de fezes.
- B)encoprese não retentiva;
Errada: na encoprese não retentiva não há constipação importante nem fecaloma, o que não combina com o caso.
- C)doença de Hirschsprung;
Errada: a doença de Hirschsprung costuma começar muito cedo e vem com sinais de obstrução intestinal e história neonatal sugestiva.
- D)síndrome do intestino irritável;
Errada: síndrome do intestino irritável não explica fecaloma, retenção por dor e perda involuntária de fezes em criança treinada.
- E)constipação funcional sem incontinência fecal.
Errada: existe incontinência fecal com escape de fezes na roupa íntima, então não é apenas constipação funcional sem encoprese.
Gabarito: A
O quadro descreve encoprese, que é a eliminação involuntária de fezes em criança com idade em que o controle intestinal já deveria estar adquirido. Aqui, o ponto-chave é que não se trata de um problema “isolado”: a história mostra constipação crônica, fezes endurecidas, dor para evacuar, retenção voluntária e até massa fecal ao exame. Isso forma a clássica sequência: a criança segura por medo da dor, o reto distende, a evacuação piora e ocorre escape de fezes líquidas ao redor do bolo fecal, sujando a roupa íntima. Quando a encoprese vem associada à constipação e ao acúmulo de fezes, ela é chamada de encoprese retentiva. É o cenário mais comum na pediatria e costuma ter exame neurológico e anátomo-estrutural normais, exatamente como no caso. Não há sinais de doença orgânica grave: o esfíncter está preservado, o reto está cheio de fezes, e não há atraso importante de eliminação meconial ou sinais sistêmicos que apontem para outra causa. A distinção importante é com a encoprese não retentiva, em que não existe constipação significativa nem fecaloma, e a criança evacua de forma inadequada por outros mecanismos. Já a doença de Hirschsprung costuma aparecer mais cedo, com constipação importante desde o período neonatal, distensão abdominal e, muitas vezes, ausência de mecônio nas primeiras 48 horas de vida. O intestino irritável não explica bem esse padrão de retenção com fecaloma, e constipação funcional sem incontinência fecal não fecha o quadro porque aqui há escape de fezes na roupa íntima. Em prova, pense assim: criança treinada para o banheiro, com medo de evacuar, fezes duras, retenção e “acidentes” de fezes na roupa íntima. Isso grita encoprese retentiva. É o tipo de caso em que a história vale ouro e o exame só confirma o que já estava desenhado no enunciado.