Paciente de 60 anos, sexo masculino, com histórico de várias cirurgias abdominais, incluindo uma colecistectomia há cinco anos e uma ressecção intestinal por perfuração diverticular há três anos, hipertenso controlado, diabetes tipo II, ex-tabagista. O paciente apresenta uma hérnia incisional gigante na região infra umbilical, que começou a se formar após a cirurgia de ressecção intestinal. Relata dor crônica leve na área da hérnia, que piora com esforço físico, além de desconforto estético. Ao exame físico, volumosa hérnia, com bordas bem definidas, de conteúdo irredutível, pouco dolorosa à palpação. Não há sinais de infecção local. A tomografia evidencia um colo herniário de 15 cm e uma relação entre o volume do saco herniário e o volume da cavidade abdominal maior que 25%. A conduta mais indicada para esse paciente é
- A)correção cirúrgica da hérnia incisional gigante, com fechamento primário e uso de tela supra-aponeurótica.
Errada: fechamento primário com tela supra-aponeurótica tende a gerar muita tensão e maior risco de complicações e recidiva em hérnia gigante com perda de domicílio.
- B)correção cirúrgica com reconstrução da parede abdominal utilizando uma tela dupla face, sem reconstrução da linha média.
Errada: usar tela dupla face sem reconstruir a linha média não corrige adequadamente a parede abdominal nem resolve o problema funcional do grande defeito.
- C)correção cirúrgica da hérnia incisional gigante, com fechamento primário e uso de tela inlay para reforço da parede abdominal.
Errada: tela inlay é tecnicamente mais simples, mas tem pior desempenho, maior tensão e maior taxa de recidiva, especialmente em defeitos grandes.
- D)confecção de pneumoperitônio pré-operatório e correção cirúrgica com reconstrução da parede abdominal utilizando incisões de relaxamento no reto abdominal e fechamento primário da linha média.
Errada: o pneumoperitônio está bem indicado, mas incisões de relaxamento no reto abdominal não são a melhor estratégia aqui; o ideal é liberação do transverso abdominal com reconstrução da linha média.
- E)confecção de pneumoperitônio pré-operatório e correção cirúrgica com reconstrução da parede abdominal com liberação medial do transverso abdominal, tela sublay e reconstrução da linha média.
Certa: em hérnia incisional gigante com perda de domicílio, o preparo com pneumoperitônio e a reconstrução com separação de componentes, tela sublay e fechamento da linha média são a melhor conduta.
Gabarito: E
Hérnia incisional gigante não é caso de “fechar e rezar”. Quando o defeito é muito grande e a tomografia mostra relação saco/cavidade abdominal acima de 25%, isso sugere perda de domicílio abdominal, ou seja, parte importante do conteúdo já “se acostumou” a viver fora da cavidade. Se você força o fechamento sem preparo, pode aumentar muito a pressão intra-abdominal e causar complicações respiratórias, síndrome compartimental abdominal e recidiva.\n\nNessas situações, a estratégia mais segura costuma ser preparar o abdome antes da operação com pneumoperitônio progressivo pré-operatório. Isso ajuda a aumentar a complacência da cavidade abdominal e a “dar espaço” para a redução das vísceras. Em seguida, faz-se a reconstrução da parede com liberação medial do transverso abdominal, técnica de separação de componentes, permitindo fechamento sem tensão da linha média.\n\nA tela em posição sublay, isto é, no plano retromuscular/preperitoneal, é a preferida porque oferece boa cobertura, menor risco de infecção e melhor fixação biomecânica do que posicionamentos mais superficiais ou mais frágeis. O objetivo não é só tapar o defeito, mas reconstruir a parede de modo funcional.\n\nPor isso, o gabarito é a alternativa E: pneumoperitônio pré-operatório + liberação medial do transverso abdominal + tela sublay + reconstrução da linha média. É a abordagem clássica para hérnias gigantes com perda de domicílio, especialmente em paciente com múltiplas cirurgias prévias e defeito muito amplo.